抗生素在儿科领域的合理应用

抗生素在儿科领域的合理应用

背景当前抗菌药物应用中的存在问题1.主要问题就是指征不严，预防性用药太多。目前单纯的病毒感染、非感染性发烧和术前预防用药，用药的频率越来越高、使用抗生素的种类和频率越来越多，预防用药的用药率高，而用药的选择，也是不适当的。2.第二个是怎么用？包括给药的途径、给药的剂量、给药的疗程、给药是不是朝令夕改等。正确的抗炎药物的预防和治疗中有错误的剂量和持续用药的情况，预防用药中用药时间的错误。选择错误的抗菌药物来解决普通问题，例如在窄谱抗生素足够有效时使用广谱抗生素。不重视与应用抗菌药物有关的病原检查，抗菌药物应用无的放矢。盲目使用新引进的和昂贵的抗菌药物的倾向。3.滥用的误区之三是把抗菌药当消炎退热药，比如孩子感冒发烧，赶快用抗生素。很多的感冒发烧可能是病毒感染，那么在这种情况下用了抗生素，其实并不对症；同时用抗菌药物预防所有的感染；用广谱抗生素去对付常见的感染；新、贵品种的疗效优于老、廉品种；凭经验用药。抗菌药物不合理使用的现状Wise估计（BritMedJ,1998,317:609）人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率20~50%动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防性使用和促生长使用，不合理率40~80%我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和65岁以上老人WHO基本药物和医政部主任Quick博士（The23rdICP）中国1/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅25%抗菌药物不合理使用的现状上海、北京儿童医院资料（1999年）门诊就诊者已使用抗菌药物者80~85%，普通感冒90~98%使用抗菌药物，肺炎者达100%重庆儿童医院（1996~2001年）抗感染药物占药品47%（抗菌药物38%），62%门诊处方含抗菌药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊补液95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%

中华儿科杂志，2002，40（8）：467抗菌药物应用不合理的类型

类型构成比(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病12.692.用作退热药8.983.无预防用药的适应症9.384.选用的抗菌药物不恰当5.875.术前用药时间太长22.046.术后用药时间太长29.827.治疗疗程太短(频繁换药)6.238.治疗疗程太长3.359.伍用3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌1.20

10.严重药物反应1.44合计100.00认识误区1.所有的感染都需要抗生素治疗2.新的、昂贵的抗生素必然产生更好的效果3.抗生素联合用药更有效，抗生素的使用盲目趋向联合用药,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围,其有效性尚需要讨论,但其后果不仅增加了患者经济负担,而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性。已经有资料证实,经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素,将导致超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的产生和耐万古霉素肠球菌(VRE）的发生4.“吊针”更快更有效5.用药疗程越短越好卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及中华儿科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(简称《指南》)。这两份文件对儿科用药具有指导意义,应成为儿科医师的处方依据耐药问题细菌耐药的发生机制药物抗菌作用：

1.穿过细胞外膜（G¯菌）或肽聚糖层（G+菌）；

2.经受各种灭活酶攻击；

3.到达靶部位并与之结合。耐药的发生机制改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。产生灭活酶：（ß内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80％）。改变靶位，使药物失去结合点（12％）。把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。二.合理使用抗生素的原则必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。1.病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。2.发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。3.尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。

4.对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。(1)给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。(2)有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。(3)抗菌药物的更换：一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。(4)疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

5.预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药：

(1)风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万-120万u，每月一次。(2)流行性脑膜炎：对密切接触者常用SD，SMZco3日。(3)密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。(4)慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。(5)烧伤病人手术前后用药2-3天(6)外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。(7)婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。6.强调综合治疗的重要性改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物五.特殊情况下抗生素的应用

1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用。

2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。

3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素含量很少超过母亲每日给药量的1%，故可酌情使用，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等ARTIs

仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病WHO2005年3月26日Lancet杂志儿童死亡病因评估报告（2000～2003）全球每年死亡儿童1060万5岁以下儿童的死亡73％归因于6种疾病，依次是肺炎（19%）、腹泻（18％）、新生儿肺炎和脓毒血症（10％）、早产（10％）、疟疾（8％）和围产期窒息（8％）急性呼吸道感染的重要性概述上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染六.急性呼吸道感染时抗生素的合理应用1.急性上呼吸道感染

是小儿最常见的疾病，是指以鼻咽炎为主的普通感冒，急性鼻窦炎，中耳炎扁桃体炎，喉炎，会厌炎等。应作定位诊断才能做到合理使用。(1)普通感冒：一般为自限性，通常3-7天，个别达10天，咳嗽流涕持续二周以上，不用抗生素。(2)中耳炎：渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液，持续6周以上，无急性感染表现，不使用抗生素，如持续3个月以上，应考虑用抗生素；急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素，首选青霉素或羧苄青霉素，头孢克洛，支原体者用大环内酯类，病程7-10天。(3)鼻窦炎：单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素，细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。(4)咽炎和扁桃体炎：病毒性不使用抗生素，细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，第一代头孢类，过敏者选用大环内酯类，5-7天。(5)喉炎：无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻时可加用糖皮质激素，细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，苄唑青霉素，必要时选用二，三代头孢类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素，5-7天2.急性下呼吸道感染：

急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎急性气管支气管炎临床诊断主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗容易滥用抗生素病程<7d者很少有使用抗生素指征细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类

毛细支气管炎2岁以下婴幼儿，2～6个月龄是发病高峰本病是上下呼吸道同时受累的疾病典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋病毒约占病原的90%，RSV居首位肺炎支原体、衣原体也可引发本病细菌不是主要的原发致病原本病首次患病后可以再发，1/3左右患儿日后可能发展成支气管哮喘

毛细支气管炎临床诊断常在上呼吸道感染后2d~3d发病，表现持续性干咳和发作性喘憋，呼吸道症状重而全身中毒症状轻胸部X线片多提示支气管炎、支气管周围炎和梗阻性肺气肿、肺不张鉴别诊断需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别毛细支气管炎一般治疗和对症治疗抗病原微生物治疗三氮唑核苷雾化吸入RSV-IVIG无常规使用抗生素的指征病程≥7d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征

肺炎社区获得性肺炎(CAP)院内获得性肺炎(HAP/NP)CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎发展中国家肺炎中位发病率0.28（0.21-0.71）次/（儿童.年），相当于1.507亿/年新发CAP，其中7-13%（1100-2000万）为重症肺炎而需住院CAP大量病例在基层医疗卫生机构肺炎病原学----CAP病毒占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%～35％，常见有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能细菌发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌肺炎病原学----CAP肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占10～30%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20%嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高肺炎病原学----HAPCAP常见病原微生物也可引起HAP革兰阴性菌显得重要---混合感染-