河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第1章)

河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）河南省职工医院杨景勋第一章病历的定义与基本要求HenanProvinceZhigongHospital第一节

病历的定义与类型何谓病历（即病历的定义）？

第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者，还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员，但他们在书写权限上是有严格区别的。

B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动，医务人员个人的医疗行为，即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。HenanProvinceZhigongHospitalC、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案病理切片、X线片、CT片、MRI片等只能为报告单才是病历的组成部分，申请单也不是病历的组成部分，不在病历中保存在实行电子病历后，病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分（可以以数据的形式保存）HenanProvinceZhigongHospital第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

注：卫生部规范将病历分为：门(急)诊病历和住院病历。

这是病历的基本分类。第二节

病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条说明了病历资料形成的来源。注：这两条明确说明了对病历书写的基本要求，其中规范系本次修改后新增要求。深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。HenanProvinceZhigongHospitalB、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后，对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时，强调了病历资料的原始性、不可篡改性C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断，也力求准确D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写HenanProvinceZhigongHospitalE、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失内容必须严格符合《新版》的要求，项目不能缺漏（病历应当按照规定的内容书写）F、规范：重点强调病历书写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内容、时间来进行；书写时要求规范使用医学术语，语句通顺G、同时，要求医务人员书写医疗文书时文字必须工整，字面必须整洁，务必做到清晰可辨，标点符号要正确HenanProvinceZhigongHospital第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。注：本条明确规定了病历书写用墨要求第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。注：本条对病历书写所用语种做出明确规定，病历书写应使用中文尽管规定通用的外文缩写可以使用外文，但为避免不必要的纠纷，除如CT等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、疾病证明书等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍以中文书写为宜第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。答复：正确。

HenanProvinceZhigongHospital第九条

上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。问题：“审阅完成”后是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？答复：正确。

问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）注：本条明确说明了病历修改的方法。与《旧版》相比，《新版》对修改方法提出了更严格的要求。修改错字时，不仅要求划双线，还要注明修改时间（不仅是日期），修改人签名，同时必须保留原记录清楚、可辨。深度说明：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任：这里强调的是责任，而不是权利或权力。责任强调的是义务，也就是说上级医务人员必须主动、及时的对下级医务人员书写的病历进行审查修改。HenanProvinceZhigongHospital第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。注：本条有如下含义：有权书写病历者应签名实习医务人员、试用期医务人员在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方为有效病历进修医务人员经过认定程序后可以书写病历，且无须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。深度说明：进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历：此条与《医师执业注册暂行办法》第十六条第二款共同成为进修医务人员不用变更执业地点，只需经履行相关程序后即可异地开展诊疗活动和书写病历的依据，但根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条及第十七条规定，进修医师在进修的医疗机构开展执业活动的必须办理变更注册。由于《病历书写基本规范》和《医师执业注册暂行办法》均属部门规章，其法律位阶低于《中华人民共和国执业医师法》，法律实务中会依据后者进行判断，遵义医学院研究生非法行医案便是实例；同时，进修人员良莠不齐，允许其在本院执业将使我院陷入医疗纠纷的潜在风险。因此，对进修医务人员书写病历的权限范围仍以参照实习医务人员为宜。HenanProvinceZhigongHospital第十一条

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？

答复：本规定讨论的不是“打印病历”或“电子病历”；个人认为电子医嘱也可照此执行。

第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：2011.7.1.？答复：正确。

（我院按原来规定执行—所有的记录加时间）注意时间差问题第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……

页，入院记录第1、2、……

页等。第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。HenanProvinceZhigongHospital第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。