NO2.8 斜土糖尿病治疗的药物选择

糖尿病治疗的药物选择徐汇区疾病预防控制中心糖尿病药物治疗的首要目标早期、平稳、持久控制血糖避免并延缓并发症及器官损害HbA1C1-2％2型糖尿病的基本病理生理变化及药物肝：糖的生成双胍类噻唑烷二酮类胰腺：胰岛素分泌磺脲类药氯茴苯酸类那格列奈HbA1C1-2％HbA1C1-2％肌肉和脂肪组织外周葡萄糖的利用双胍类/噻唑烷二酮类肠道：碳水化合物的消化与吸收α-糖苷酶抑制剂HbA1C1-2％HbA1C0.5-1％口服降糖药的治疗2型糖尿病的主要治疗手段之一。不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用。必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控制体重。口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂

有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物治疗。

临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗。各种药物的作用环节胰腺高血糖症外周组织磺脲类

促进胰岛素分泌双胍、噻唑烷二酮类增加外周组织对葡萄糖摄取，有效降低餐后血糖-糖苷酶抑制剂竞争性抑制-糖苷酶，减少肠道对葡萄糖的吸收双胍类

延缓肠道对葡萄糖的吸收双胍类

抑制脂肪组织分解，降低游离脂肪酸水平

抑制肝糖产生，主要降低空腹血糖格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素。降糖疗效HbA1c下降1~2%。不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；体重增加。注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮；依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。磺脲类作用机制刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短。降糖疗效HbA1c下降1~1.5%。不良反应可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻。瑞格列奈、那格列奈格列奈类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出。降糖疗效HbA1c下降1~2%。不良反应其他作用盐酸二甲双胍单独使用双胍类药物不导致低血糖。罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。双胍类减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率。防止或延缓IGT向糖尿病的进展。作用机制降糖疗效HbA1c下降1~1.5%。不良反应注意事项监测肝功能。马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。体重增加、水肿、增加心衰风险。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。噻唑烷二酮类作用机制降糖疗效不良反应其他作用阿卡波糖、伏格列波糖胃肠道反应。单独服用通常不会发生低血糖。防止或延缓IGT进展为2型糖尿病。可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖，适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。α-糖苷酶抑制剂HbA1c下降0.5~0.8%。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。胰岛素治疗的患者需加强教育。坚持生活方式干预。自我血糖监测。低血糖危险因素、症状和自救措施。理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式。餐时胰岛素+基础胰岛素。胰岛素治疗胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15~60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5h中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25R）15min1.5～3h16~24h胰岛素治疗不会，胰岛素是体内具有降糖作用的激素。注射胰岛素是糖尿病药物治疗中副作用最小的生理性疗法，既不会成瘾也没有毒性。尽早进行胰岛素治疗，可有效地控制血糖，保护胰岛细胞，大大减少并发症。认识误区杞人忧天：使用胰岛素会成瘾吗？许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p124克服胰岛素治疗的心理障碍不是，尽早用胰岛素可以保护胰岛β细胞的功能，还可以更好地控制血糖，有效减少并发症的发生。纪立农,2007年ADA指南中2型糖尿病高血糖治疗路径解读,2007,1051.刘超,积极起始基础胰岛素治疗是控制血糖最佳途径——解读2006年ADA共识和2007年ADA糖尿病治疗指南,中国医学论坛报,2007,1049.克服胰岛素治疗的心理障碍胰岛素是治疗的最后选择吗？认识误区如果患者出现以下5种情况中任一情况①空腹血糖>13.9mmol/L②HbA1C≧10%③存在酮症或酮症酸中毒④有口渴、多尿和体重下降等典型糖尿病症状⑤血糖>16.5mmol/L可能是1型糖尿病，或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病，宜尽早启动胰岛素治疗，使血糖尽快降到目标范围。2型糖尿病不需要使用胰岛素吗？许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p117.克服胰岛素治疗的心理障碍认识误区刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p124.不会，有些初发的糖尿病患者，开始时使用胰岛素治疗，待血糖控制好后，可以逐渐减少胰岛素用量，甚至停用。适时的胰岛素治疗为控制代谢紊乱，保证患者健康需要所必需，因此在病情需要时，应积极接受胰岛素治疗，以免延误病情。克服胰岛素治疗的心理障碍

使用胰岛素会变成胰岛素依赖型糖尿病吗？认识误区刘芳,姚庆姑主编,专家解答糖尿病,上海:上海科学技术出版社,2006:80.胰岛素可以口服吗胰岛素是一种蛋白质,胃肠道内酶会破坏其活性。目前补充胰岛素，只能通过注射。终身使用。口服降糖药继发失效者。合并急、慢性并发症者。发生酮症酸中毒及高渗非酮昏迷者。孕妇，哺乳期妇女。意外情况如感染、外伤、手术、心脑血管意外者。分型不清的消瘦者。陈灏珠主编,实用内科学,北京人民卫生出版社,2005:1047-1051.向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006:154-156.哪些人群需采用胰岛素治疗呢终身使用。1型糖尿病2型糖尿病许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p124.2型糖尿病使用胰岛素的特点胰岛功能很差或有严重合并症者需终身应用。胰岛ß细胞损伤较少，短期补充少量胰岛素后可使胰岛细胞得以休息，待恢复后逐渐停用，可改口服降糖药。利用生物工程技术对人胰岛素进行修饰，得到分子结构和人胰岛素略有差异，但功能效用方面要优于人胰岛素的胰岛素类似物。许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p118.陈灏珠主编,实用内科学,北京人民卫生出版社,2005:1047-1051中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005:30.胰岛素的种类动物胰岛素人胰岛素：“优泌林”系列胰岛素类似物：“优泌乐”系列许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p122.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p126.应注意不能放在冰箱冷冻室内胰岛素的储存方式冷藏2~8C25C以下室温(28天)避免过冷或过热旅行出差时胰岛素的携带及贮存长途旅行：应随身携带。而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托运的行李中。不超过1个月：可不放于冰箱，应避免药瓶暴露于阳光或高温、温度过低等特殊情况下。在旅店等有条件提供冰箱场所时，建议储存在冰箱内。许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p119.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p125.陈灏珠主编,实用内科学,北京:人民卫生出版社,2005:1051.注射部位的选择注射部位应轮流更换常用的胰岛素注射部位：上臂外侧腹部大腿外侧臀部胰岛素注射部位的轮换原则选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成的血糖波动。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，则选臀部注射。优伴经典笔®只能配合优泌林®、优泌乐®3毫升胰岛素笔芯使用许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p123-p125.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p131;p134.注射胰岛素有哪些工具胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器胰岛素泵许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p119-p125.刘志民王文