颈椎间盘等离子消融术护理查房

颈椎间盘等离子消融术

的护理查房

疼痛科李孜

一查房目的二病情汇报三目前的护理问题，采取的护理措施四讨论总结：目前尚未提出的护理问题

目录

查房目的

1、查房目的1.根据病例，针对现存护理问题，进一步补充、完善护理措施，提高护理质量。2.加深对颈椎病等离子介入术相关病例的观察总结。

病情汇报

2、病情汇报患者吴某，男，57岁。职业：自由。文化程度：大专。入院诊断：颈椎间盘突出症。入院时间：2016年9月22日14：45

病历简介01主诉：后颈部疼痛不适5年，加重1月多。现病史：5年前，患者无明显诱因出现后颈、肩、背部持续酸胀痛，无头痛、头晕，无恶心，呕吐，经针灸、理疗、口服止痛药物等治疗后症状可缓解，但易反复发作。入院前1月，患者因后颈部疼痛不适加重，且逐渐向胸背部延伸，无双下肢疼痛及麻木，曾在*******就诊，颈椎CT提示“1.C5/6椎间盘突出（中央型）、C6/7椎间盘突出；2.颈椎退行性改变。”经对症处理后，以上症状症缓解不明显。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“颈椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神状态可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便如常，体重无下降。

病历简介01既往史：既往体健。否认肝炎、结核传染病史。否认高血压、糖尿病，心脏病史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认有药物食物过敏史。预防接种史不详。查体：

T36.5℃P60次/分R17次/分BP142/92mmHg

全身基本查体均正常。专科查体：脊柱四肢无畸形，颈椎度活动正常，颈椎间隙及椎旁肌肉压痛，左颈2-5椎旁有明显压痛，双侧椎间孔压迫试验阳性，左侧臂丛牵拉试验阳性，压头试验阴性，双侧肱二头肌腱反射正常，双侧肱三头肌腱反射正常，双上肢感觉及肌力无减退。NRS为7分。

病历简介01心理社会评估：患者性格偏内向，少言，发病前后生活基本自理，家庭情况一般，离异。患者对疾病了解程度一般，因病情反复发作、多次就医治疗、症状缓解不明显、无家属陪同就医等因素，患者处于紧张、担心病情的心理状态。对诊疗依从性较好，能积极配合治疗。

辅助检查02绵阳市三医院：颈椎CT示：1.C5/6椎间盘突出（中央型）、C6/7椎间盘突出；2.颈椎退行性改变。此次入院完善：血常规、凝血分析、生化二号、小便常规。均未见明显异常。

入院评估03入院首次护理评估：情绪无明显异常；大小便、食欲正常，睡眠较差。疼痛情况：入院时后颈部持续性胀痛，NRS评分：7-8分；疼痛主要影响进夜间睡眠。住院患者压疮风险评估：23分。住院患者跌倒/坠床危险因子评估：2分（无家属留陪、视力）。患者自理能力评估：100分。

治疗经过04患者入院诊断明确，入院后嘱患者卧床休息，普食，二级护理，完善相关检查。于9月23日11:35行C5-6椎间盘低温等离子+臭氧消融术，术前30分钟予阿托品肌肉注射。术后夜间睡眠差，予艾司唑仑2mg口服。术后未诉不适，NRS评分：0分，双上肢活动好，无麻木，给予心电监测。予甘露醇、乙酰谷酰胺、灯盏花等活血脱水药物静脉滴注。

治疗经过049月26日予以美洛昔康分散片、甲钴胺分散片、活血止痛胶囊等口服药物。

在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。9月27日停止静脉输液。9月28日行肝胆胰脾肾彩超，结果示：胆囊息肉；在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。10月6日在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。10月9日在治疗室行颈椎硬膜外神经阻滞治疗。

好转出院。（后颈部疼痛及双侧肩胛区胀痛有所减轻，睡眠可，颈椎穿刺部位无红肿，各项查体阴性。）

现存护理诊断、措施3、

护理诊断01疼痛与炎症、神经血管受压或刺激有关焦虑/恐惧与担心预后及手术有关睡眠形态紊乱与疼痛影响睡眠有关潜在并发症：术后出血、呼吸困难知识缺乏：缺乏功能锻炼与疾病预防的相关知识

护理目标021.患者住院期间疼痛减轻或得到有效控制2.改善病人的睡眠，必要时使用镇静镇痛药3.患者的焦虑、恐惧情绪得到改善4.观察病人病情，有效预防并发症的发生5.患者及家属基本了解了疾病及手术相关知识

护理措施03一、一般护理

患者术后平卧，垫软枕，颈部给予颈托制动，避免过度活动。平卧6h后可进行轴线式或滚筒式翻身，避免颈椎扭曲导致术后恢复不良，保持绝对卧床休息3-5天，可平卧或侧卧，严禁坐起或站立。若手术衣物潮湿或污染可协助更换宽松衣物，增加舒适度。二、术后病情观察1.密切观察生命体征，遵医嘱使用心电监测。术后监测体温3-4天。2.观察穿刺部位有无红、肿、压痛，穿刺处敷料有无渗血，及时发现有无出血征象。3.观察患者有无头晕、剧咳、剧烈头痛、呼吸困难及肢体麻木无力加重等症状，发现异常情况及时报告医生并配合处理。

护理措施03三、术后疼痛护理1、术后卧软硬适中床垫，协助定时翻身。2、加强巡视，及时发现疼痛，有效控制，VAS≤2分3、认真倾听患者主诉，教会放松的技巧如：按摩、听轻柔的音乐、看电视等4、遵医嘱使用脱水消肿、止痛药物，及时评估其转归情况。5、遵医嘱按时服用口服药物。

护理措施03四、大小便护理

若病人需大小便时，指导拉开围帘关闭房门，予小便器在床上行小便；若病人在体位改变、心理因素等影响下小便困难者，可侧身小便，可予以热敷小腹、辅以按摩，听流水声等诱导排尿措施。告知病人学会心理放松，减轻紧张因素影响。五、饮食护理