护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

护理文书书写存在的问题

原因分析及整改措施2014.5.概述1护理文书书写的基本要求2

护理文书书写常见的问题3护理文书书写常见问题的原因分析4护理文书书写常见问题的改进措施5概述

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。概述护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写规范及要求：

护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。护理文件书写的基本要求书写的时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。

护理文件书写的基本要求

目前护理文书书写常见的问题1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。体

温

单目前护理文书书写常见的问题4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和“尿量”栏。6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。体

温

单目前护理文书书写常见的问题1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40。医

嘱

单目前护理文书书写常见的问题4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。医

嘱

单目前护理文书书写常见的问题1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。2、在相应“□”内打“√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。首次护理评估单目前护理文书书写常见的问题4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。首次护理评估单目前护理文书书写常见的问题1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。护理记录单目前护理文书书写常见的问题3、记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。4、护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。护理记录单目前护理文书书写常见的问题5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。6、缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。护理记录单目前护理文书书写常见的问题7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。8、24小时出入液量记录、总结错误。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。护理记录单目前护理文书书写常见的问题9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。

根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。例1.留置针－－“穿刺”

“通畅”

“拔针”例2.尿管－－“放置”

“通畅”

“拔管”

以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中护理记录单目前护理文书书写常见的问题10、记录不客观，记录中存在主观推断。如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”护理记录单护理文书书写常见的问题原因分析1、医护之间缺乏沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一