中心静脉导管相关性感染预防及监控(2011-4-20修) - 副本

中心静脉导管相关性

感染的预防及监控

王生英中心静脉导管的介绍1导管相关血流感染概述2导管血流感染的预防与控制3教学目标

中心静脉导管

(CentralVenousCatheters,CVCs)

末端位于大的中心静脉的任何静脉导管-非隧道式-经外周中心静脉导管-隧道式-内植式注射平台■

导管开口于上腔静脉,靠近右心房,血流量比末梢静脉大■中心静脉导管常用穿刺部位:锁骨下、颈内、股静脉，贵要静脉、头静脉、肱静脉静脉导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管通常在前臂和手部静脉＜3inches7.62cm长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染中长外周静脉导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8inches7.6-20.3cm某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBI的90%隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低4经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术中心静脉导管的用途输液胃肠外营养支持血流动力学检测血液净化治疗中心静脉导管的并发症血管受损:出血、血胸、气胸静脉血栓形成血流感染中心静脉导管相关血流感染是血管内置管最严重的并发症，占所有静脉导管相关性感染的90%——美国CRBSI预防控制指南中心静脉导管相关性感染（centralvenouscatheter-related

infection，

CVC-RI）是指中心静脉导管留置患者发生的与导管相关的全身或局部感染的统称，占医院感染60%以上导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）指留置血管内装置的患者出现菌血症，至少一次抽取外周静脉血液培养结果呈阳性，存在感染的临床表现（如发热、寒颤、血压降低）和无明显的其他血流感染源（除导管之外）的感染

监测中心静脉导管相关性感染是医院内感染监控的一个主要组成部分美国的全国医疗卫生安全网（NHSN）2006年的统计数据显示，重症监护病房内CRBSI发生率为(1．5～6．5)/1000导管日。欧洲四国(法国、英国、德国和瑞士)为(1．12～4．2)/1000导管日国内有研究显示，CRBSI在ICU中的发生率约为5.2－7.2例次/1000置管日，与美国公布的数据相似病原体种类CRBSI的主要病原体是革兰氏阳性菌

=表皮葡萄球菌

=凝固酶阴性葡萄球菌

=金黄色葡萄球菌

=肠球菌■其次是革兰氏阴性菌

=铜绿假单胞菌=嗜麦芽窄食单胞菌

=鲍曼不动杆菌=真菌（如念珠菌）感染因素宿主因素

年龄

性别

基础疾病

营养状况自身免疫功能

感染因素导管位置锁骨下静脉置管皮脂分泌低、褶皱少，易固定、不易污染颈内静脉置管患者颈部摆动→皮肤长期牵拉→舒适度下降容易导致分泌物直接污染穿刺部位股静脉置管易污染→菌落高→湿度高→细菌易繁殖生长，四肢肌张力高的患者下肢屈曲导管→不易固定锁骨下＜颈内＜股静脉置管的感染率4、选择最理想的置管位置感染因素留置导管的时间电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；

呈正相关。非医疗所必需时，建议立即拔除导管的材料主要有聚乙烯、聚氯乙烯、聚酯和硅胶类。材料不同微生物的黏附能力硅胶类的感染率较其他低研究显示应用聚氯乙烯导管其血栓静脉炎的比例高达70%，硅胶管者仅为20%。美国ARROW、Edwards等导管为硅胶管材质导管材质与类型影响感染发生率感染因素研究显示-单腔导管感染率为8.3%，双腔导管感染率是单腔导管的4倍多，高达37.3%多腔导管

优点缺点

-输不同成分液体-增加与外界接触机会

-减少药物配伍禁忌-不适当的一管多用如输液、有创监测、胃肠外营养

-接头→频繁开启→污染多→易感染此现象已逐渐受到临床重视多腔比单腔导管增加感染的机会感染因素诊断有留置静脉导管史，突发的寒战、高热,体温平均达39.5℃，或临床出现不明原因发热(体温>38.5℃)，可伴有消化道症状,如恶心、呕吐等,沿导管皮下隧道附近偶见红斑、硬结、触痛或化脓等除了上述临床症状外，可结合实验室检查来确定CRBSI的诊断。实验室检查可包括：快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。保留导管者结果解释：导管外周静脉条件结果判断++

CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-

不能确定--

不是CRBSI20已拨除导管结果解释：导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++--+-培养为金葡菌或念珠菌、缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不是CRBSI21诊断—血标本留取的要求启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊或酒精氯乙定，不建议使用聚维酮碘)消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。（AⅠ）经导管抽取血液标本，对接口处进行消毒，消毒液干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。（AⅠ）中心静脉导管培养，取末端而不是皮下端。(BⅢ)中心静脉相关性血流感染（CRBSI）是一种常见的院内感染，它的高发生率，不仅延长了住院时间、增加了医疗费用，也造成了患者的高病死率很多研究显示，CRBSI是可以预防的预防与控制美国推行预防CRBSI的套餐行动手部卫生穿刺导管时提供最大无菌屏障使用洗必泰消毒皮肤选择最理想的置管位置每日检查患者是否需要保留导管手部有明显污渍

-常规皂液洗手否则可快速手消洗（手或擦手应在5种情况下执行）正确执行手部卫生能有效减少CRBSI接触患者物品后接触患者后接触患者血液及体液后进行有创操作前接触患者前手部卫生最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障包括洗手、戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌隔离衣。采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖患者，只露出穿刺部位研究显示，穿刺时没提供最大无菌屏障CRBSI感染率可高达6倍穿刺导管时提供最大无菌屏障

消毒皮肤2%洗必泰或安尔碘；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥（BⅡ）美国CRBSI预防控制指南选择理想的置管位置经外周中心静脉置管锁骨下静脉置管颈内静脉置管股静脉置管PICC锁骨下静脉置管股静脉置管

颈内静脉置管影响导管置入后使用效果的主要因素？导管维护的ACL（Assesscleanlock)

主要因素导管固定更换敷料导管维护ACL三步曲A—Assess导管功能评估C—Clean冲管L—Lock封管ACL导管评估不再需要时立即拔除未保证置管无菌操作，则应尽快于48h内更换导管判断导管已成为感染源头，立即拔管短期内穿刺部位化脓/可疑出现CRBSI，并出现血动力学参数不稳,立即更换导管禁用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管冲管与封管步骤

冲管封管

S生理盐水

S生理盐水A给药A给药S生理盐水S