慢性气道疾病的疾病负担及长期管理

慢性气道疾病的疾病负担及长期管理Contents慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第2页Contents慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第3页慢性气道疾病流行病学现状慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第4页慢性气道疾病流行病学现状慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第5页全球哮喘流行病学现状GINA2023：哮喘患病率：1-18%Allergy2023:59:469–478慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第6页Allergy2023:59:469–478慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第7页Chest2023目前哮喘流行病学趋势某些国家哮喘患病率仍在增加：意大利、中国某些国家哮喘患病率已达到平台：希腊某些国家哮喘患病率已开场下降：土耳其全球整体患病率仍在增加Chest2023:145:219-225慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第8页2023年2月-2023年8月全国8个省〔市〕年纪﹥14岁常住居民，问卷调查共调查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%我国成人哮喘流行病学现状中华内科杂志2023;53(8):601-606慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第9页慢性气道疾病负担现状慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第10页GOLD2023大多数国家统计数据显示成人中缺乏6%曾被通知患有COPD，这反应也许普遍存在认知缺乏和诊断缺乏阻塞性肺病拉丁美洲调查组〔PLATINO〕在拉丁美洲5个主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉40岁以上人群中调查COPD患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病负担研究〔BOLD〕调查了世界上几个区域，发觉COPD比之前以为更严重，从未吸烟者中患病率高达3-11%GOLD2023慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第11页12个国家12个都市〔包括中国广州〕40岁以上人群调查9425位Ⅱ级及以上COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性8.5%Lancet2023;370:741–50慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第12页Lancet2023;370:765–73慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第13页男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国慢阻肺患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-760城镇：7.8%农村：8.8%慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第14页钟南山等进行全国多中心流调表白，在所有被诊断为COPD患者中，以往曾被确诊为COPD患者只占35.1％；而经肺功能检查确诊者仅为5.6％姚婉贞、沈宁等对北京市延庆县40岁以上人口合计1624名进行调查，其中有148人被确诊为COPD，而被确诊COPD患者既往都没被诊断过COPD现状：COPD未得到充足重视对COPD危险原因、疾病早期体现结识不足及肺功能仪使用不足，造成目前国内对COPD漏诊、误诊以及治疗干预滞后1、Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-7602、沈宁，姚婉贞，朱红,中华结核和呼吸杂志,2023,31(3):206-2083、赖富华等，重庆医学，2023，42（12），1415-1417慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第15页基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者

诊断仍不标准，肺功能检查仍未普遍根据我国卫生部科技教育司2023年完成农村基层医疗卫生机构合适技术应用现状和需求10省(区市)调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药品应用情况。何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2023;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者主要检查项目往往不包括肺功能检查慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第16页现状：COPD未得到充足重视未被认知诊断治疗钟南山院士呼吁：将肺功能检查列入公众常规体检项目，并在小区医院开展简易筛查慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第17页Contents慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第18页肺功能损害与气促关系02550气促程度FEV1%（占估计值）75100阈值中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.中华结核和呼吸杂志2023;37(6):402-658慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第19页中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，

且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超出60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2023;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2023;13(2):109-111.在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病患者中，仅35.1%患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1初诊为III期和IV期患者百分比较高原因1患者缺乏医学知识，在症状显著加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊医护水平有限慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第20页钟南山院士提出：我国COPD防治主要研究方向是早发觉、早诊断、早干预重视COPD早期干预慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第21页轻中度患者比重大且易漏诊轻中度患者肺功能下降快、可逆性大COPD患者中，以轻中度患者为主，占总患病率70.7％肺功能检查率低，临床漏诊率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLDⅡ级患者FEV1下降速率最快吸入支气管舒张剂后，中度COPD气流受限可逆程度显著大于重度和极重度患者重视COPD早期干预1、Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2023,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2023,31(4):742-7504、江汉等．中国呼吸与危重监护杂志,2023,8(2):110-113

5、张纾难，中国医药科学，2023，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2023，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2023，22（3），360-362慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第22页无症状COPD患者已有肺功能异常及气道炎症轻中度患者开始出现急性加重增多、死亡率增加患者发病早期常无显著症状，此时也许已存在肺过度充气，然而直至患者出现严重肺过度充气后才出现显著临床症状异常炎症存在于COPD疾病各阶段，虽然在疾病早期也存在炎症有研究表白：Ⅱ级COPD患者急性加重发生为1.29次/人/年Eclipse研究：Ⅱ级患者急性加重在男性、女性患者发病率分别为46％和58%Torch研究：II级患者3年全因死亡率达12％重视COPD早期干预1、Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2023,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2023,31(4):742-7504、江汉等．中国呼吸与危重监护杂志,2023,8(2):110-113

5、张纾难，中国医药科学，2023，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2023，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2023，22（3），360-362慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第23页Contents慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第24页医生评定，哮喘控制率40.51%，局部控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘维持治疗中，茶碱治疗29.11%，ICS治疗14.75%，OCS治疗9.49%，LTRA治疗3.1%，ICS+LABA治疗6.39%我国成人哮喘治疗及控制情况慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第25页较多慢阻肺患者对病情严重程度认知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2023;20:799–805随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎患者。慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第26页慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳

——约半数患者会自行停药何权瀛,etal.中国慢性病预防与控制.2023;17(5):441-347%慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药仅31%慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会积极征求医生意见慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第27页慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳

也许影响疾病急性加重频率和临床病症P＜0.05P＜0.05张阳,etal.中国全科医学.2023;17(26):3101-3104.一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访调查研究，纳入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗同步每隔3个月对其进行随访。统计慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满1年时1年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率=整个随访过程中实际依从次数÷应依从次数。计算中位随访依从率，将随访依从率超出中位随访率患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率患者定义为依从性差组。慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第28页基层医生慢阻塞肺药品治疗知识欠缺张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2023;17(1):61-63采取不记名闭卷笔试办法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容包括慢性阻塞性肺疾病定义和危险原因，常见临床症状非药品治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药品治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药品（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识通过率均不过半数慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第29页何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2023;13(1):5-9基层医院慢阻肺治疗不标准慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，不过抗生素在前5位，滥用已是不争事实慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第30页Contents慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第31页标准化稳定期治疗慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第32页标准化稳定期治疗慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第33页哮喘治疗含4局部A：哮喘管理总体原那么B：哮喘病症控制、减少风险药品治疗和管理策略C：指导哮喘自我管理教育和技能训练知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动方案、自我检测、定期评定D：管理具合并症及在特殊人群哮喘GINAupdated2023.慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第34页哮喘长期治疗：

GINA2023哮喘管理长期目标减少达成GINA2023在需要接收ICS/LABA治疗或ICS/FM维持和维持治疗患者中，以及较严重哮喘患者中，也许存在症状控制和急性发作不一致现象，某些患者虽然症状控制良好，仍有急性发作并且，对于有连续症状患者，若ICS剂量不停增加，也许出现激素副反应问题因此，基于控制哮喘管理，在选择哮喘治疗和回忆治疗反应时，应同步考虑哮喘控制2个方面，即症状控制和将来风险。GINAupdated2023.慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第35页首选控制药品STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA考率附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药品考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS

+LTRA

(or+茶碱*)加噻托溴铵#+低剂量口服激素缓和药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABAGINA2023阶梯治疗方案*对于6-11岁小朋友，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓和治疗患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表白用于疾病发作史病人附加治疗；不能够用于<18岁小朋友GINAupdated2023.慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第36页按需使用β2受体激动剂

按需使用布地奈德/福莫特罗每日用药

(维持和缓和治疗)有症状日数维持维持时间SMART策略：

布地奈德/福莫特罗维持缓和治疗布地奈德/福莫特罗维持+缓和ICS/LABA维持+SABA缓和布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第37页SMART策略临床研究荟萃

7项全球大型多中心研究+2项真实临床实践研究1.O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2023；2.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2023；3.RabeKF,etal.Chest2023；4.RabeKF,etal.Lancet2023；5.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2023；6.KunaP,etal.IntJClinPract2023；7.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2023；8.AubierM,etal.EurRespirJ2023；9.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2023STAY1，STEP2，STEAM3n=2760,n=1890,n=697；BUD/FMSMARTvsBUD治疗策略摸索：SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量固定复方剂量+SABASMILE，COSMOS4-5n=3394,n=2143；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABA或FMvs.SAL/FM+SABASMARTASIA9n=862；12周；BUD/FM（160/4.51吸Bid）真实临床摸索：验证SMART疗法在真实临床实践中疗效EUROSMRT8n=8424；6个月；BUD/FM（160/4.51吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.52吸Bid）

COMPASS，AHEAD6-7n=3335,n=2309；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABAvs.SAL/FM+SABA2023-20232023202320232023-2023治疗策略摸索：SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量ICS+SABA慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第38页GINA2023：充足肯定SMART疗法

在哮喘治疗中地位，GINA2023保持不变1、Bateman,ED,etal.RespirRes2023;12;382、CatesCJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2023;4:CD0073133、PatelM,etal.LancetRespirMed.2023;1(1)32-424、GINAreport20235、GINAreport2023GINA2023STEP3：在高风险患者中，ICS/FM维持和缓和治疗方案与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗+SABA按需治疗方案相比，可显著减少急性发作，并以相对更低ICS剂量达成相同水平哮喘控制（证据级别A）STEP4：在过去1年急性发作≥1次患者中，ICS/福莫特罗维持和缓和治疗比同等剂量ICS/LABA维持治疗在减少急性发作方面更有效。Bateman20231汇总分析Patel20233RCTCates20232Meta分析慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第39页标准化稳定期治疗慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第40页

缓和症状提升运动耐力

改善健康情况预防疾病进展预防和治疗急性加重减少死亡率减少目前症状减少将来风险慢阻肺长期治疗：

GOLD稳定期COPD治疗目标慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第41页慢阻肺长期治疗策略COPD综合管理

戒烟，尼古丁替代疗法

避免吸入烟雾

职业暴露：强调初级预防主要性

室内和室外空气污染：采取措施减少或避免

体育活动

慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第42页慢阻肺稳定期药品治疗策略稳定期药品治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药品其他药品治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等

慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第43页COPD稳定期药品治疗患者组第一选择第二选择备选ASAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶碱BLAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂或LABA+磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或

SAMA茶碱DICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶碱慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第44页ICS/LABA减少急性加重显著高于LAMA25%14%25%ICS/LABA强力抗炎，减少COPD急性加重慢性气道疾病的疾病负担及长期管理第45页噻托溴铵噻托溴铵+BUD/FORM噻托溴铵+FLU/SAL加重率（事件数/患者-年）CI：可信区间；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长期有效β2受体拮抗剂；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；CI：可信区间；COPD：慢性阻塞性肺疾病；FLU/SAL：氟替卡松沙美特罗;LABA：长期有效β2受体拮抗剂；LAMA：长期有效抗胆碱能药品；RR:率比；△：差值布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵

与单用噻托溴铵相比，显著减少急性加重62%1.81.61.41.210.80.60.40.201.300.501.6