产后出血(妇产科)

产后出血POSTPARTUMHEMORRHAGE科室妇产科产后出血的定义及现状产后出血的原因及临床表现出血量的统计方法产后出血的治疗原则及急救措施健康教育查房目的主要内容

定义病因诊断处理原则及抢救方案产后出血性休克监测病史分析讨论

一、产后出血的定义

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。

现状和重要性是我国孕产妇死亡首要原因。占总分娩数2~3%，甚至更高。80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。主要内容

定义病因诊断处理原则及抢救方案产后出血性休克监测病史分析讨论70%~90%20%10%子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素1%引起产后出血的病因主要分四类：其中以子宫收缩乏力所致者最常见

凝血功能障碍（一）子宫收缩乏力（1）双胎、羊水过多、巨大儿（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂（4）全身急慢性疾病（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤（7）膀胱过度充盈此外：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。

（二）软产道裂伤1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血.

2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤.3.保护会阴不当或助产手术操作不当.

4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血.（三）凝血功能障碍1妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。2妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留（四）、胎盘因素1.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；2.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；3.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。近年来值得注意的凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。主要内容

定义病因诊断处理原则及抢救方案产后出血性休克监测病史分析讨论二、诊断根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。产后出血的诊断难点：对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。产后出血量的评估（一）常用的产后出血量测量方法

1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.休克指数。

休克指数估计失血量休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值0.54±0.02）主要内容

定义病因诊断处理原则及抢救方案产后出血性休克监测病史分析讨论三、产后出血处理原则1针对出血原因，迅速止血2补充血容量，纠正失血性休克（注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿）3预防感染（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml一级急救处理1、迅速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救；5、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml二级急救处理1、病因治疗：a）宫缩乏力；

b）胎盘原因

c）软产道损伤

d）凝血功能障碍2、抗休克治疗（三）危重线：出血量＞1500ml三级急救处理1、麻醉科协助治疗2、重症监护室进行监护抢救3、血液科医师协助抢救4、团结协助、浴“血”奋战病因处理（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩

1.应用宫缩剂2.宫腔纱条填塞

3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或自动动脉栓塞7.切除子宫病因处理（二）胎盘：原则是助娩胎盘

1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。

病因处理（三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。

（四）凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。

四、产后出血性休克的监测

（一）一般临床表现

1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）休克指数产后大出血—临床表现，如何判断？胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红—软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现阴道流血色暗红—胎盘因素胎盘娩出后阴道流血很多—子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝—凝血功能障碍失血明显、伴会阴体疼痛而阴道流血不多—软产道损伤1产前预防对患有贫血、血液系统疾病者要及时治疗。对双胎、巨大儿、羊水多、前置胎盘、剖宫产手术史的产妇应做好预防宣教。2产时预防第一产程要密切注