ICU常用操作技术2015

ICU常用操作技术2015-03-201Seldinger穿刺技术SvenIvarSeldinger，1953，血管造影Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针）Seldingertechnique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。穿刺针斜面向上，30°～45°角进针导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm1Seldinger穿刺技术2动脉穿刺术清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况一次性换能器与（2～4）u/L肝素盐水[儿童和婴幼儿（1～2）u/L]加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗≤3ml套管针：成人20G，儿童（20～22）G，婴儿（22～24）G，内针针尖与外套管相距约2mm穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。2动脉穿刺术桡动脉、肱动脉股动脉2动脉穿刺术表1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表3中心静脉穿刺技术应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘3中心静脉（RIJV）穿刺术

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）4Swan-Ganz导管（PAC）技术绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。相对禁忌：肝素过敏细菌性心内膜炎，活动性风湿病完全性左束支传导阻滞严重心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压各种原因所致的严重缺氧近期置起搏导管者严重出血倾向或凝血障碍心脏或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者4Swan-Ganz导管（PAC）技术首选部位：RIJV右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；右侧解剖变异少，易于穿刺定位；右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。4Swan-Ganz导管（PAC）技术依据所监测的不同部位的压力波形＆数值辅助参考导管的长度标记4Swan-Ganz导管（PAC）技术显示距末梢端的距离用于确定顶端和端口的位置标识带表示的长度：

成人导管

儿科导管薄带：10cm 薄带：5cm厚带：50cm 厚带：25cm

插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉 15cm 40cm颈内静脉 20cm 50~55cm股静脉 30cm 50cm右前臂静脉 40cm 60cm4Swan-Ganz导管（PAC）技术严格无菌操作进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（1～2）cm，重新定位有时得不到PAWP波形，可以PA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况在呼气末测量PAWP，肺顺应性好者PAWP岁PEEP的增加而升高，此时PAWP>LAPPAC留置时间≤72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入1u/L肝素生理盐水（2～3）ml/h4Swan-Ganz导管（PAC）技术前负荷：容量监测-REDV

压力监测-CVPPAPPAWP心脏作功：

COSVRVSWLVSW后负荷：体循环、肺循环阻力氧代谢：DO2VO2SvO2RAP右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHgPAP

肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHgPAWP左房压，反映左室前负荷及充盈压，（4～12）mmHgCO（cardiacoutput)热稀释法、连续监测，（4～8）L/min5PiCCO监测技术中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脉搏轮廓分析CO测定3次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量

CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指数

PVPI*

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO5PiCCO监测技术5PiCCO监测技术ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW5PiCCO监测技术PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水5PiCCO监测技术PiCCO的治疗决策树5PiCCO监测技术6主动脉球囊反搏技术IntraAorticBalloonPump，IABP球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端Arrow®Datascope®6主动脉球囊反搏技术AMI患者Ⅰ类适应证:心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施;AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施;伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常;顽固性梗死后心绞痛II类