护理记录中常见存在问题案例分析

护理记录中常见存在问题案例分析桐乡二院护理部常见存在问题缺乏条理描述不规范不够精炼检验结果抄录不够正确病情变化时未行时点记录缺乏动态观察记录只记录措施而无效果评价漏记护理措施观察内容缺乏相关性相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价）记录内容与实际不符指导缺乏针对性缺乏条理例:患者······入院，检······。入院后做好入院宣教，指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎对症治疗。修改：患者······入院，检······。跌倒危险因子评2分医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属防跌倒措施，患者及家属表示理解。描述不规范语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事项”“指导·····注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患者指导饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid”“交待家属予温水擦浴”“及时更换衣物，及时补充水分”用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤发红”“右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅”用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显”“胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红，予中换药一次。”量性表达模糊：如：“中午进食一包饼干，几口饭”语言过于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种类”“外周置管”“留置针管”

错别字、笔误、字迹不清（数字、字母）

如：未稍（末梢）吸允（吸吮）ST-T改变FBS：8.8N19.6mmol/L

能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整生化室血糖示：·····胰岛素微泵

标点不准确：例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。支持治疗.宣教：···········

不善于使用括号：如：23：00记录：·······，睡眠好，21：00遵医嘱服安定2片。不够精炼语言不精炼如：“患者感外周留置针穿刺处疼痛予拔除外周留置针”“因19：00T390C,汇报医生，医嘱予安乃近滴鼻”“患者今切口拆线，切口愈合好，切口无疼痛·····”内容不精炼如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。摘录不精炼如：“头颅CT未见明显异常，腹部CT未见明显异常，盆腔CT未见明显异常。”检验结果抄录不够正确单位错误：如：RBC510~9/L（5×109/L)

错误代码照抄：如：大便YS颜色XZ(性状）无临床意义者照记（只记录不分析）

如：“尿常规：PH:7.5SG:1.010”“血沉25mm/小时”病情变化时未行时点记录

如：23：00记录患者19：20诉入睡困难，予舒乐安定1mg口服，现已入睡。

缺乏动态观察记录只记录首次异常的检验结果，复查结果未记录。

如：入院时血常规：WBC18.1×109/L,后面应该要有复查的记录。高血钾、低血钾等。

前一班的异常情况，下一班未记录。

如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿，四肢肌力Ⅴ级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检：右手腕活动不受限。四肢肌力Ⅴ级。只记录措施而无效果评价例1：今血常规：RBC·······，HGB········，指导含鉄丰富食物。数天后记录：今血常规：RBC·······，HGB········，继续指导含鉄丰富食物。应该记录：今血常规：RBC·······，HGB········，患者已在进食红枣汤等补血食物。

或者：今血常规：RBC·······，HGB········，患者未食补血食物，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类。例2：11日记录：·······于每天下午在······行····手术，已告知手术前后注意事项，患者表示理解。12日：因故暂停手术15日记录：·······于每天下午在······行····手术，已告知手术前后注意事项，患者表示理解。应该记录：······于每天下午在······行····手术，患者已了解手术前后相关注意事项。漏记护理措施例子简改进方法：一、一个要加强自身学习，首先要掌握这种疾病的护理要点。二、要按这种疾病的护理要求落实各项护理措施。三、把落实的措施记录下来，即：写你所做的，做你所写的。（常规宣教及措施不必记录，如：做好入院宣教，保持病室空气新鲜流通，保持床铺平整、清洁、干燥等）。观察内容缺乏相关性例如：小儿腹泻症,记录无胸闷气急，无咳嗽咳痰情况。臂丛神经麻醉术后，记录小便已解。四肢软组织挫伤，记录肢端血运好。脑梗死病人医嘱吸氧者，即记录无胸闷气急情况。术后体温38℃