新标准培训课件(骨外科)

劳动能力鉴定的一般原则及修订的主要内容

重庆中山医院轩若亮重庆三博长安医院王忠平劳动能力鉴定的定义定义劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定机构对劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后，根据国家工伤保险法规规定，在评定伤残等级时通过医学检查对劳动功能障碍程度(伤残程度)和生活自理障碍程度做出的判定结论劳动能力鉴定定义定义包含了以下三层含义劳动能力鉴定是为劳动保障有关政策服务的，受工伤保险相关法规规范．劳动能力鉴定须以医学检查为基础，现代医学是其归依．劳动能力鉴定包括两项内容，即：劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定．劳动能力鉴定的一般原则劳动能力鉴定的一般原则归纳为：工伤范围原则综合判定原则等级划分原则等级相应原则晋级原则一、工伤范围原则劳动能力鉴定应始终遵循工伤范围原则：即工伤是进行劳动能力鉴定的前提，劳动能力鉴定的伤害部位和功能障碍是工伤的直接后果．案例１、腰扭伤和T12陈旧性压缩性骨折简要病史：王某，男性，53岁．2007年９月２７日上午抬重物时腰扭伤．次日至社区卫生中心就诊，诊断：腰扭伤．工伤认定”腰扭伤”．检查情况：X片：腰椎退行性变，T１２压缩性骨折；１０月９日MRI：T１２椎体陈旧性压缩性骨折，T１１信号异常，椎体周围软组织影．结论：本案中腰扭伤后２周内MRI检查显示T１２陈旧性骨折，可以确定非本次工伤造成，故鉴定结论为未达到工伤致残等级．二、综合判定原则综合判定原则：是指劳动能力鉴定应在全面评估工伤造成的器官损伤、功能障碍和医疗护理依赖程度的基础上综合判定伤残程度．(参见总则４．１．１，判断依据)综合判定原则应全面贯穿于鉴定过程中，鉴定时应严格按照以下三个步骤检查并记录伤残情况：１、首先检查器官损伤情况２、其次检查功能障碍情况３、医疗和护理依赖情况另外一些特殊残情，导致社会心理因素影响适当考虑其后果

案例２、烧伤简要病史：杨某，男性，２３岁．工作中气体灼伤双上肢、胸部、两小腿等，烧伤面积３８%.其中深Ⅱ度以上为２０％．现遗留双手功能障碍．检查情况：一般情况可，胸部、双上肢、小腿增生性瘢痕约１５％，以右前臂为著．双前臂邮票样植皮后疤痕，双肘、腕关节活动可，前臂旋转功能可，左手抓握基本正常．右手虎口狭窄(较对侧缩窄１／３)，２－５指掌指关节活动可，近、远侧指间关节活动重度受限，拇指仅能与食指对掌．结论：根据器官损伤情况，本案中烧伤瘢痕面积１５％，可符合工伤九级9条；而根据功能障碍情况，可达到七级１７条，故按照综合判定原则可符合为工伤致残程度七级１７条．定工伤七级．三、等级划分原则(对号入座原则)等级划分原则是指鉴定标准分十级５３０条，对于在标准条目中有明确条款的伤情，应严格按照相应条款就近就高套用条款，评定等级．我们也形象地称之为”对号入座原则”．等级划分原则参见总则４.６，等级划分根据条目划分原则以及工伤致残程度将伤情级别分为一至十级．最重为第一级，最轻为第十级．对本标准未列载的个别伤残情况，可根据上述原则，参照本标准中相应定级进行评定．

案例３、视力障碍患者双眼外伤后视力障碍，其一眼视力≤０.０５，另一眼视力为０.５.眼科条款中的七级２８条：一眼视力≤０.０５，另一眼

视力≥０.６.六级２９条：一眼视力≤０.０５，另一眼视力≥０.３.本案例在评定套用条目时应根据就近就高原则，套入六级２９条，评定为工伤致残程度六级．

四、等级相应原则(补缺原则)等级相应原则是指在工伤鉴定中遇到不能完全按５３０条条目对号入座的情况，可以按其器官损伤程度和功能障碍对劳动生活的影响程度对照相应的等级条目列级，在列入某一特定分类仍有欠缺不足时可以列入相应等级中．我们形象地称之为”补缺原则”．等级相应原则参见附录A８，在实际应用中，如果仍有某些损伤类型未在本标准中提及者，可按其对劳动、生活能力影响程度列入相应等级．补缺原则补标准中５３０条条目不能穷尽所有残情之缺．补缺原则可以补残情重于某些条目所指的情况之缺补缺原则弥补了以前使用的4.4和C3.10．取消的难题（注：补缺原则应该建立在对标准深刻理解基础上）案例４、足跟软组织坏死植皮术后简要病史：杨某，男，２４岁因钢锭砸伤左脚跟致左跟骨开放性撕脱骨折及左跟部皮肤撕脱伤，急诊清创缝合后感染伴皮肤坏死，２月后行植皮术，术后皮肤完全存活．但自诉经常磨破，跑、跳受影响．检查情况：Ｘ片：左跟后方，跟骨结节下外方骨折，未影响足底及跟骨结节．体检见：左跟骨后方游离植皮处略凹陷，有色素沉着，皮肤较薄，可见破溃结痂区．目前无渗液，左踝关节伸屈良好．结论：本案中杨某跟骨骨折符合十级１２条，另外其足后跟部皮肤游离植皮存活后菲薄易破溃，对功能存在较显著影响，存在一定医疗依赖，故根据附录Ａ８列入工伤致残程度九级．（相当于以前C3.10）五、晋级原则晋级原则多用于多发伤和复合伤的鉴定参见总则４.２，晋级原则：对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定．如果几项伤残等级不同，以重者定级；如果两项及以上等级相同，最多晋升一级．晋级原则的操作步骤应坚持：分别定级；综合评判．在鉴定文书书写时也应分别列明哪个部位符合哪一条目．最后表述综合评定等级或晋级后等级．案例５、胫骨平台骨折及Ｌ２－４

椎体右侧横突骨折简要病史：杨某，女性，４８岁，车祸致左胫骨平台骨折，Ｌ２－４椎体右侧横突骨折，右膝血肿伴韧带损伤，行左胫骨平台切开复位内固定术后．现内固定已取出．检查情况：骨折已愈合，左膝关节伸0°，屈>130°，右膝关节活动可，腰部无压痛．结论：本案例分别符合九级１１条(两个以上横突骨折)：九级２３条(四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后)，根据晋级原则，评定为工伤致残程度八级，无生活自理障碍．2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(一)、相应等级增加”定级原则”的表述

“定级原则”置于等级头条可大大丰富标准的内涵，提高标准的权威性解读；

“定级原则”使鉴定专家对致残等级标准有个整体认识，减少错综复杂的伤情在等级鉴定时无对应条款可依的矛盾，特别是复合性损伤的处理；

“定级原则”的全面指导性和普适性特点能为鉴定专家全面分析、综合考虑、合理评定致残等级提供很大的帮助．2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(二)、关于条款细化、量化问题手足功能缺损评估参考图表2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(二)、关于条款细化、量化问题

本次标准修订增设了”手、足功能缺损评估参考表’’；”手、腕部功能障碍评估参考表”．

该图表将抽象文字表述变为直观的图形，简洁、清晰、实用、可减少目前手足外伤条款相对不够用的矛盾．

该图表为复杂特殊矛盾时提供新的处理手段和依据，是对现行鉴定标准的进一步补充，而不是对现行鉴定标准条款的取代．2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容手、足功能缺失分值定级区间参考表、仅用于单肢体级别分值级别分值一级——六级51-80二级>150七级31-50三级126-150八级21-30四级101-125九级11-20五级81-100十级≤10案例６中指、环指近节指间关节以远缺失

若按”手、足功能缺损评估参考表”，该伤者中指功能缺损分值为10分；环指功能缺损分值为10分，合计功能缺损分值为20分．其对应的工伤致残程度为九级。八级１５条”一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节离断”，应定八级

食指、中指近节指间关节以远缺失

若按”手、足功能缺损评估参考表”，该伤者食指功能缺损分值为15分；中指功能缺损分值为10分，合计功能缺损分值为25分．其对应的工伤致残程度为八级。七级１6条”一手除拇指外，其他2-3指（含食指）近侧指间关节离断”，应定七级

所以评估参考表不能取代现行鉴定标准条款．对标准中有明确标准，首先遵循标准中的现有条款，分值评估仅适用于标准中缺乏准确条款的补充2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(三）关于”骨折内固定术后”的修订九级２３条原”骨折内固定术后，无功能障碍者”修订为”四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后”．修订后的九级２３条解决了四肢长管状骨骨折与手指普通骨折等级相同造成的不平衡的矛盾.

标准附录Ａ．２.６明确了四肢长管状骨是指肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨和腓骨．

九级２４条”髌骨、跟骨、距骨、下颌骨或骨盆骨折内固定术后”．案例七、多根肋骨骨折内固定

简要病史：张某，男性，55岁，高坠致左侧8-11肋骨骨折，行8-11肋骨折内固定检查情况：骨折已愈合，胸廓无畸形．DR片示右侧8-11肋环抱器内固定后表现结论：本案例分别符合十级１2条4项(身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍)：根据晋级原则，评定为工伤致残程度九级，无生活自理障碍．2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(四)关于关节功能障碍的修订

关节功能障碍程度是劳动能力鉴定的重要内容，现有的骨科鉴定标准条款大多有与关节功能障碍程度有关的表述．

本次修订中采用定性定量相结合的方法对关节功能障碍程度的判定基准进行了适当调整，并根据关节功能障碍程度分为：关节功能完全丧失；关节功能重度障碍；关节功能中度障碍；关节功能轻度障碍．

2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容关节功能障碍：１、关节功能完全丧失：非功能位关节僵直、固定或关节周围其他原因导致关节连枷状或严重不稳，以致无法完成其功能活动．２、关节功能重度障碍：关节僵直于功能位、或残留关节活动范围约占正常的三分之一，较难完成原有劳动并对日常生活有明显影响．３、关节功能中度障碍：残留关节活动范围约占正常的三分之一到三分之二，能基本完成原有劳动，对日常生活有一定影响．４、关节功能轻度障碍：残留关节活动范围约占正常的三分之二以上，对日常生活无明显影响案例8、髋关节置换术后简要病史：李某，男性，55岁．2008年5月２７日跌倒致右髋外伤，诊断股骨颈骨折，予空心钉内固定，2012年10.20.因股骨头坏死，行人工全髋关节置换。术后发生深静脉血栓，切口感染。于2013.11.再次翻修．检查情况：扶拐步入，右下肢肿胀明显，右髋屈伸0°-40°。髋外侧手术疤痕。DR片：右全髋置换术后表现结论：本案中髋关节置换术后发生假体感染、深静脉血栓、行翻修手术，髋关节活动重度障碍。符合五级20条，故鉴定为工伤五级，无生活自理障碍。2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(五)关于脊柱骨折的修订将原九级１３条”３个节段脊柱内固定术”调整到八级．在九级中增加了”１－２节脊柱节段内固定术”的条款．引入了”稳定性骨折”和”不稳定性骨折”的概念．取消”神经电生理检查”的硬性规定

2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容

出现以下情形之一时可判断为脊柱不稳定骨折、１、脊柱有明显骨折移位，椎体前缘高度压缩大于５０％，后凸或侧向成角大于３０度；２、后缘骨折．且骨块突入椎管内，椎管残留管腔小于４０％；３、脊椎弓根、关节突、椎板骨折等影像学表现．上述情形外的其他情形可判断为脊椎稳定性骨折2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(六)”增加肌腱及韧带撕裂伤”条款现行标准仅规定膝关节交叉韧带修补术后为九级，而四肢大关节中的其他肌腱及韧带损伤对关节功能的影响却被忽视．本次标准修订增加了”四肢大关节肌腱及韧带撕裂伤术后遗留轻度功能障碍”为十级．弥补了肌腱及韧带撕裂伤鉴定条款的空白．案例九、跟腱断裂术后简要病史：张某，男性，35岁．2013年3月20日电锯切割致左足跟外伤，诊断：右侧跟腱断裂，行跟腱修复手术

．检查情况：扶拐步入，右下足跟见手术疤痕，右踝关节背伸0°-10°跖屈0°-30°（踝关节轻度功能障碍）结论：本案中跟腱断裂术后，踝关节遗留轻度功能障碍符合十级13条，故鉴定为工伤十级，无生活自理障碍。2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(七)对定义模糊、极易产生歧义条款的修改原“性功能障碍”，根据附录的定义修订为”脊髓神经周围神经损伤，或盆腔、会阴手术后性功能障碍”．原”椎间盘突出症未做手术者”，根据附录的定义，修改为”急性外伤导致椎间盘髓核突出，并伴有神经刺激征者”．本次修订还对急性腰椎间盘突出症的诊断和治疗时限均提出了明确的要求．防止非工伤引起的陈旧性或退行性腰椎间盘改变而认定工伤的情况2014版劳动能力鉴定标准

修订的主要内容(B．２.5)