压疮的诊断和护理

心血管内科王永平

压疮的诊疗及护理规范

是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

压疮2007NPUAP（美国国家压疮专家组织）压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘关节、臀部发生压疮的高危人群神经系统疾病病人老年人肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人

疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人强迫体位严格限制翻身压疮受压的时间摩擦力及剪力热湿姿势摆位尿失禁不良于行失去感觉年龄疾病

体型

营养不良

感染撞伤

外在因素

内在因素形成压疮的危险因素患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。

Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。压疮护理评估表.doc压疮的评估1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。压疮伤口的测量3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3cm潜行5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量伤口的换药评估病人评估伤口心理：心理状态，合作程度。知识：对伤口愈合的认知。环境：清洁、安静、伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况

换药伤口的细菌培养-用生理盐水冲洗伤口-去掉过多的分泌物-以十点的方式抹拭12345678910理想的敷料功能

维持伤口湿润的环境

可协助伤口自体清创

操作简便易于固定

控制臭味

提供保护，避免感染

经济实惠，同时节省成本人力

Ⅰ期StageⅠ⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。⒊表明处于“危险状态”。压疮一期的治疗方案处理方案：透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：7－10天或敷料自然脱落护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。③解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。Ⅱ期StageⅡ⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。⒉无腐肉或瘀伤。压疮Ⅱ期治疗方案处理方案:创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天。水泡的处理：⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱（直径小于25px/0.2cm~0.3cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；②大水疱（直径大于25px）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用0.5﹪的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。Ⅲ期StageⅢ⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。Ⅳ期StageⅣ压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案处理方案：黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔：1－2天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：2－3天。红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3－5天。窦道（潜行）：⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施协助临床医生完成①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不明确分期Unstageable临床表现⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。不明确分期治疗方案处理方案：清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③.外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。可疑的深部组织损伤Subspect