特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧课件

特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常诊治中心张奎俊特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧中国医学科学1VT类型特发性VT心肌梗死后VT心肌病VTARVCVT束支折返性室速其它：尖端扭转性室速，先心病室速VT类型特发性VT2导管消融的现状特发性VT的成功率较高：成功率>90%;器质性心脏病VT：成功率低（~50%）；易复发；多形性VTs：一般不进行消融；导管消融的现状特发性VT的成功率较高：成功率>90%;3传统标测下VT消融成功的前提VT可被EPs重复诱发发作时血流动力学稳定持续时间足够长非多形性VTVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处传统标测下VT消融成功的前提VT可被EPs重复诱发4目前临床可用的标测技术常规心内膜标测技术心外膜标测（CS内/心包穿刺）；CARTO；非接触式（EnSite）标测；目前临床可用的标测技术常规心内膜标测技术5经CS的心外膜标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下的VT有帮助缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小经CS的心外膜标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下的6CARTO优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；缩短X线照射时间。缺点：不适于血流动力学不稳定者及非持续性VT。CARTO优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标测；也可在7心内非接触式标测优点：直观；操作快捷；特别适于血流动力学不稳定或非持续性VT；准确性较高；减少X线照射。缺点：不能反映心外膜激动情况。心内非接触式标测优点：直观；操作快捷；特别适于血流动力学不稳8特发性室速预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。特发性室速9IVT的分类特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。左室特发性室速（ILVT）也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（verapamil-sensitiveVT）或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitiveVT）。IVT的分类特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（10IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）左室特发性室速（ILVT）IVT类型右室流出道左室11IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）反复性单形性室速(RMVT)最多见少数为持续性单形性室速中青年多见，运动或异丙肾易诱发又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关此型男女均较多见，女性略多IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）12RVOT和RMVT的起源部位RVOT和RMVT的起源部位13IVT类型左室特发性室速（ILVT）多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道或游离壁部位发生机制以折返机制为主中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速IVT类型左室特发性室速（ILVT）14IVT的体表心电图定位RBBB型VT（ILVT）电轴左偏电轴右偏左室流出道VT左室游离壁VTLBBB形VT（RVOT）电轴右偏或正常电轴左偏IVT的体表心电图定位RBBB型VT（ILVT）15RVOTVTRVOTVT16RVOT-VTRVOT-VT17RMVTRMVT18特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件19ILVTILVT20ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，绝大多数；RBBB，RAD：左前分支起源，少见；ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，绝大多数；21特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件22特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件23左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏24LV游离壁VTI,aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外侧壁基底部。姚焰中华心律失常学杂志2004年LV游离壁VTI,aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在25IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V626IVT的发生机制折返性机制：主要发生于LV的左后分支处自律性机制：见于RV，亦可发生于LV触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。IVT的发生机制折返性机制：主要发生于LV的左后分支处27射频消融前心内电生理检查IVT的诱发诱发特点与VT机制的关系RVA80-90%,RVOT10%,LV5%IVT的室房（VA）传导1：1，2：1，文氏，比例不固定的不完全性VA阻滞，完全性VA分离鉴别诊断室上性心动过速射频消融前心内电生理检查IVT的诱发28特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件29特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件30特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件31特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件32特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件33特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件34特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件35射频消融前心内电生理检查常规准备程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分级递增刺激右室心尖部S1S2刺激 右室心尖部S1S2S3刺激射频消融前心内电生理检查常规准备36射频消融前心内电生理检查程序刺激方案（续）右室心尖部S1S2S3S4刺激右室心尖部S1S1分级递增刺激右室流出道刺激左室刺激异丙肾上腺素激发刺激射频消融前心内电生理检查程序刺激方案（续）37心内标测方法激动顺序标测法起搏标测法窦律下蒲氏电位标测法心内标测方法激动顺序标测法38特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件39IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVIIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVA40特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件41特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件42ILVT激动顺序标测，大头电极可记录到P电位，此处消融成功ILVT激动顺序标测，大头电极可记录到P电位，此处消融成功43RVOT室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右）RVOT室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右44IVT射频消融导管的选用ILVT标测与消融激动顺序标测（为主）起搏标测RVOT-VT标测与消融起搏标测（为主）激动标测IVT射频消融导管的选用45特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件46特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件47特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件48特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件49特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件50特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件51

52特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件53特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件54特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件55特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件56特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件57特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件58特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件59特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件60特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件61特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件62特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件63特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件64特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件65特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件66特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件67IVT射频消融消融成功标志（消融终点）放电后VT终止或室早消失消融后即刻及30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VTIVT射频消融消融成功标志（消融终点）68IVT射频消融频发性室性早搏的消融一般处理射频消融治疗的适应证射频消融方法体表心电图定位心内膜标测与消融方法IVT射频消融频发性室性早搏的消融69特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件70特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件71特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件72特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件73特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧ppt课件74加速性室性自主心律自律性增高；频率60－120bpm；临床预后较好；多无需特殊治疗；导管消融可根除；加速性室性自主心律自律性增高；75IVT射频消融仪器和消融方法温控法非温控法成功率及随访并发症及预防Ⅲ°A-VB心肌穿孔，心包填塞室颤及其他IVT射频消融仪器和消融方法76IVT射频消融影响成功率的因素仪器设备、方法学的掌握及操作技巧熟练程度VT起源部位解剖变异外膜VT诱发条件及血流动力学状态靶点定位精确度、消融导管与心内膜贴靠状况、温控导管的应用新的标测系统应用IVT射频消融影响成功率的因素77我国特发性室速射频消融开展情况1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广至1996年全国消融资料统计，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2%左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%）2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分别为94.4%和90.6%。复发率5.9%我国特发性室速射频消融开展情况1992年3月阜外医院开展国内78

阜外医院92－2000年总结190例IVT的消融资料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为90.5%和89.7%，复发率9%左右。2004－2006年3月消融例数208例，左室IVT73例，右室IVT135例（包括频发室性早搏）平均年消融例数近百例阜外医院92－2000年总结190例IVT的消融资料：79文献报道国外IVT射频消融报道126篇较大系列：美国138例日本352例印度108例德国33例国内较大系列报道：安贞120例阜外190例人民127例亚心103例表明国内IVT消融达国际先进水平文献报道国外IVT射频消融报道126篇80流行病学发病率：占阜外射频患者的5.6%； 1998年NASPE统计各种VTs占总数 6%（201/3357) PACE2000性别因素：RVOTVT（差异无显著性） ILVT(男性86%)阜外年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT25.7岁； 阜外

中华心律失常杂志2001RVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦；预后：较好；BrHeartJ,1953流行病学发病率：占阜外射频患者的5.6%； 199881近年IVT消融经验成熟，除常规病例外，起源左室流出道，游离壁，邻希氏束等特殊部位的消融例数增加，成功率提高，相关经验报道不少。消融适应证范围扩大到频发室早。近年IVT消融经验成熟，除常规病例外，起源左室流出道，游离壁82室性早搏室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。室性早搏室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预