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腹腔镜前入路右半肝切除术

和中肝叶切除术完全腹腔镜右半肝切除6例经典入路1例，前入路5例已基本程序化腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除1例利用取肝的“小切口”行胆肠重建全腔镜具有可行性中肝叶切除3例中转1例：肿瘤巨大（14cm），转小切口手助仍需改进2010年完成的腔镜右半与中肝手术腹腔镜前入路右半肝切除术病人体位仰卧、分腿头高脚低右侧抬高30o30o腹腔镜前入路右半肝切除术Trocar：一般5个观察孔：脐右上方约2cm主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，必要时于胆囊底部增加1孔辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm腹腔镜前入路右半肝切除术监视器与术者占位监视器：病人头部左侧较方便术者：病人两腿之间右侧腹腔镜前入路右半肝切除术基本步骤半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊断肝器械：超声刀、Ligasure、双极电凝、单极电凝最后离断其它韧带取出标本全腹腔镜前入路右半肝切除术腹腔镜辅助肝门部胆管根治联合右半肝切除术（前入路）腹腔镜中肝叶切除术体位、Trocar同右半相同监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚之间基本步骤切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带断左肝，解剖肝中静脉断右肝，处理右前叶Glisson，降低肝门板将中肝叶向右侧翻转，右中右的程序自下而上逐步离断肝中叶全腹腔镜中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除的优点与难点优点最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则对肿瘤大小的限制比经典入路宽松可避免大肝癌在搬动时破裂出血肿瘤侵犯膈肌不是禁忌肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易难点断肝平面的控制视野相对较小腹腔镜前入路右半肝切除的技术要点右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳——无创血管镊断肝平面的控制两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移几个易出血区域胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间的动、静脉和胆管交通支肝中静脉在中上和中下1/3处常有2支较大的V和Ⅷ段分支肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线第三肝门的处理第1、2支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭注意肾上腺分支的存在充分利用IVC前方的无血管区间隙腹腔镜中肝叶切除的技术要点程序优化先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助断肝程序：先断左侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部完全分离，最后断右侧上部降低肝门板是关键右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎警惕肝中动脉的存在当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管腹腔镜中肝叶切除的技术要点第二肝门的处理要谨慎左侧防止损伤左肝静脉根部右侧防止损伤右肝静脉主干，其Ⅷ

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