教学查房肺炎

教学查房社区获得性肺炎王保明一、汇报病史患者男，38岁，工人，于2013-2-23因"发热咳嗽咳痰4天"收入我科。入科查体：T：38.7度（耳温），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，气管居中，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及明显湿性罗音，HR：98次/分，律齐，心音中，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝、肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。一、汇报病史2013-02-24查血常规,血沉：白细胞计数(WBC)6.8x10^9/L，百分比(中)61%，血红蛋白(HGB)131.0g/l，血小板计数(PLT)78x10^9/L，红细胞沉降试验(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙转氨酶(ALT)17U/L，谷草转氨酶(AST)18U/L，钠(Na)139mmol/L，钾(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反应蛋白(C-RP)75.5mg/L；一、汇报病史2013-02-24查男性肿瘤标：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原（SCC）1.40ug/L，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神经元特异性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24经查胸部平扫：左肺炎症，请结合临床。建议治疗后复查。一、汇报病史入科诊断：社区获得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦针3.0g，每日二次静滴，依替米星针0.2g，每日一次静滴抗感染，同时补液等对症支持治疗。入院后第二天查体温38℃；第三天，查体温37.6℃，患者咳血痰，予云南白药对症治疗，肺部听诊可闻及少量湿罗音；第四天查体温36.3℃，痰中仍带少量血丝，肺部听诊可闻及少量湿罗音二、病房查看病人体格检查：生命体征平稳，神智清晰，精神可，自动体位，气管居中，正常成人胸廓，肋间隙明显增宽，语颤正常，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，左界无扩大，HR78次/分，心律齐，心音中，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹部平软，无压痛，腹部未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-),，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。三、提出相关临床问题1该患者正确的临床诊断是什么？2决定该患者治疗地点和方案。3该患者可能的治疗疗程是多久？4该患者目前达到临床稳定的判定标准了吗？四、总结社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。四、总结我国自1999年制定第一版指南，2004年卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，2006年中华医学会颁布第二版社区获得性肺炎指南，2011年中国医师协会急诊医师分会颁布急诊成人社区获得性肺炎专家共识。国外美国胸科协会2001年制定CAP指南，美国感染病协会2003年修订，2007年出版新的指南。采用肺炎严重层度指数PSI（pneumoniaseverityindex）和CURB-65评定病情严重程度。英国胸科协会2004年，2009年分别颁布CAP指南，JointICS/NCCP2012年9月发布新的指南。国外评定社区获得性肺炎主要的量表工具美国胸科协会PSI（pneumoniaseverityindex），英国胸科协会CUR