《麻醉学》手术后硬膜外镇痛的效能与安全

手术后硬膜外

镇痛的效能与安全硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？影响镇痛效能的有关因素硬膜外镇痛的安全性结论药物选择穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外镇痛给药方式影响镇痛效能的有关因素硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。影响镇痛效能的有关因素药物选择局麻药研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予

24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1

罗比卡因，也出现了类似现象下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用

阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。影响镇痛效能的有关因素药物选择局麻药发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经的阻滞。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片类药物以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿

片类药物如芬太尼或苏芬太尼。与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片类药物Ch

a

ur

in

M，M

ig

uelR等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片类药物Refer

encesA

chauvin

M,Hongnat

JM,Mourgeon

E,lebrault

C,Bellenfant

F,Alfonsi

P.Equivalencepostoperative

analgesia

with

patient-controlled

intrravenous

or

epidural

alfeAnalg

1993:

76:1251-8B

Miguel

R,Barlow

I,Morrell

M,Scharf

J,Sanusi

D,Fu

E.A

prospective,

randomized,double-blind

comparisonof

epidural

and

intravenous

sufentanil

infusions.

Anest1994;

81:346-52病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32[A]阿芬太尼PCEA

250ug单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug.kg-1h-1持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼

0.2ug.h-1无明显差异阿片类药剂量无差异硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片类药物Referencespatient-controlled

anagesia

with

morphine

for

postthoracotomy

pain.Anesth

Analg

1993;76:A

Allaire

PH,et

al.A

prospective

randomized

comparison

of

epidural

infusion

of

fentanyl

andintravenous

administration

of

morphine

by

patient-conttrolled

analgesia

after

radical

retrprostatectomy.Mayo

Clin

Proc

1992;67:1031-1041B

Cooper

DW,et

al.Extradural

fentanyl

for

postoperative

analgesia:predominant

spinal

or

sysaction?Br

J

Anaesth

1995;74:184-7C

Cooper

DW,et

al.Patient-controlled

analgesia:epidural

fentanyl

and

I.v.

morphine

comparedcaesarean

section.Br

J

Anaesth

1999;82:366-370D

Benzon

HT,et

al.A

randomized

double-blind

comparison

of

epidural

fentanyl

infusion

versus病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论66

[A

]芬太尼1u

g.k

g-1h

-1腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好40

[B]芬太尼

PCE

A

20

u

g单次腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼

2

0u

g单次8-12小时内硬膜外更佳硬膜外组阿芬太尼用量减少84

[C]芬太尼PCE

A

20

u

g单次腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡2

1小时硬膜外更佳36

[D

]芬太尼胸椎胸部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度（0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1

）影响镇痛效能的有关因素药物选择是两组间并无显著差异。阿片类Refer

ences药A

Baxter

AD,et

al.A

comparison

of

lumbar

epidural

and

intravenous

fentanyl

infusipost-thoracotomy

analgesia.Can

J

Anaesth

1994;41:184-91物B

Loper

KA,et

al.Epidural

and

intravenus

fentanyl

infusions

are

clinically

equivknee

surgery.Anesth

Analg

1990;70:72-5C

Sandler

AN,et

al.A

randomized,double=blind

comparison

of

lumbar

epidural

andirenltriaevfe:naonuaslfgenstiacn,yplhairnmfusacioknisneftro

ipco,satntdhroersapciortaotmoyryap

eifnfec

ts.Anesthesiology

19硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片与局麻药联合给药大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片与局麻药联合给药Refer

encesA(42)

Dahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidural

morphine

and

morphbupicacaine

at

rest

and

during

mobilization

after

major

abdominal

surgery.

Anesth

Analg1992;74:362-5B

(101)Lowson

SM

et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

without

0.167%

bupivacaine

fopostoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol

1994;11:345-52C

(79)

Kampe

S,et

al.Postoperative

analgesia

with

no

motor

block

by

continuous

epidural

infusropivacaine

0.1%

and

sufentanil

after

total

hip

replacement.Anesth

Analg

1999;89:395-8D

(95)

Liu

S,et

al.Effects

of

epidural

bupivacaine

after

thoracotomy.

Reg

Anesth

1995;20:303-1有没有理想的联合用药的配方呢？影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片与局麻药联合给药Refer

encesA(165) Welchew

EA.The

optimum

concentration

for

epidural

fentanyl.

Arandomised,double-blind

comparison

with

and

without

I:2000

adrenaline.Anaesth1983;

38:1037-41B

(145)

Scott

DA,et

al.A

comparison

of

epidural

ropivcaine

infusion

alone

and

incombination

with

1,2,and

4ug/ml

fentanyl

for

seventy-two

h

of

postoperative

anaafter

major

abdominal

surgery.

Anesth

Analg

1999;88:

857-64早期的许多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作为剂量研究对照[A]。随后将该剂量的芬太尼与0.125%左旋布比卡因联合应用，并与4ug·m

l-1芬太尼进行比较，结果后者的浓度值得推荐[B]。经胸部硬膜外导管联合给予4～12

mg·h-1的

布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10

ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45

mg·h-1显著降低到4～12

mg·h-1[E]。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesA(42)

Dddahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidural

morphine

and

morbupivacaine

at

rest

and

during

mobiliztaion

after

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg1992;74:362-5B

(101)

Lowson

SM,et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

without

0.167%bupivacaine

fopostoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol

1994;11:345-52C(119)

Paech

MJ,et

al.Postoperative

epidural

fentanyl

infusion-is

the

addition

of

0.1%bupibenefit?Anaesth

Intens

Care

1994;22:9-14D(168)Wiebalck

A,et

al.The

effects

of

adding

sufentanil

to

bupivacaine

for

postoperative

patcontrolled

epidural

analgesia.Anesth

Analg

1997;85:124-9E(33)

Conacher

ID,et

al.Epidural

analgesia

following

thoracic

surgery.A

review

of

two

yearsexperience.Anaesthesia

1983;38:546-51近来研究表明，联合应用布比卡因8mg·h-1

与芬太尼30ug·h-1

，或布比卡因1mg·h-1

与芬太尼25ug·h-1

经硬膜外导管续以9ml·h-1

的速度注射，对腹部大手术患者均具有有效的镇痛作用。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片与局麻药联合给药Refer

encesA(40)

Curatolo

M,Sschnider

TW,Petersen-Felix

S,et

al.A

direct

search

proceduroptimize

combinations

of

epidural

bupivacaine,fentanyl,and

clonideine

for

posanalgesia.Anesthesiology

2000;

92:325-37新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。影响镇痛效能的有关因素药物选择阿片与局麻药联合给药Refer

encesA(14) Berti

M,Fanelli

G,Casati

A,et

al.Patient

supplemented

epidural

analgesimajor

abdominal

surgery

with

bupivacaine/fentanyl

or

ropivacaine/fentanyl.CaAnaesth

2000;

47:27-32Ballantyne等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A]。影响镇痛效能的有关因素穿刺置管部位ReferenceA.(9)Ballantyne

JC,Carr

DB,de

Ferranti

S,et

al.The

comparative

effects

of

postopanalgesic

therapies

on

pulmonary

outcome:

cumulative

meta-analyses

ofrandomized,controlled

trials.Anesth

Analg

1998;86:598-612近20年来的诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。影响镇痛效能的有关因素穿刺置管部位R

efer

enceA.(39).Crews

JC,et

al.A

comparison

of

the

analgesic

efficacy

of

0.25%

levobupivacaine

combinwith

0.005%

morphine,0.25%

levobupivacaine

alone,or

0.005%morphine

alone

for

the

managementpostoperative

pain

in

patients

undergoing

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg

1999;89:1504B.(42)Dahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidural

morphine

and

morphinbupivacaine

at

rest

and

during

mobilization

after

major

abdominal

surgery.Anesth

Analg

1992;75C(95).Liu

D,et

al.Effects

of

epidural

bupivacaine

after

thoracotomy.Reg

Anesth

1995;20:303-1D(101).Lowson

SM,et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

without

0.167%

bupivacaine

fopostoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthesiol

1994;11:345-52近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。影响镇痛效能的有关因素穿刺置管部位Reference128.Rolf

N,Van

Aken

H.Physiology

and

pathophysiology

of

thoracic

sympatheticblocade.Thoracic

Epidural

Anaesthesia.Bailliere’s

Clin

Anaesthesiol

1999;13Woolf

CJＷ等的研究认为为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。影响镇痛效能的有关因素镇痛时机Reference169.Woolf

CJ,Chong

M-S.Preemptive

analgesia-treating

postoperative

pain

by

prevthe

establishment

of

central

sensitization.Anesth

Analge

1993;77:

362-79有研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果[C]。影响镇痛效能的有关因素镇痛时机ReferenceA(41)Dahl

JB,et

al.Influence

of

timing

on

the

effect

of

continuous

extradural

anabupivacaine

and

morphine

afger

major

abdominal

surgery.Br

J

Anaesth

1992;69:4-8B(2)

Aguilar

JL,et

al.Pre-emptive

analgesia

following

epidural

0.5%

bupivacainethoracotomy.Reg

Anesth

1994;19:

72C(171)Wu

CT,et

al.Pre-incisional

epidural

ketamine,morphine

and

bupivacaine

cwith

epidural

and

general

anaesthesia

provides

pre-emptive

analgesia

for

upperasurgery.Acta

Anaesthesiol

Scand

2000;44:

63-8术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别[A]。上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有

待于研究。影响镇痛效能的有关因素给药方式单次推注和持续推注ReferenceA.(48).Duncan

LA,et

al.Comparison

of

continuous

and

intermittent

administrationextradural

bupivacaine

for

analgesia

after

lower

abdominal

surgery.Br

J

Anaesth1998;80:

7-10急性疼痛治疗中允许患者可以自控镇痛是一个重要的原则。目前尚未明确大手术后PCEA的作用及最佳方案，但是该技术具有安全，允许病人自控追加剂量，不必在病房配药等优点。

Komatsu

H[A]等研究认为局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。影响镇痛效能的有关因素给药方式背景剂量ReferenceA.(86).Komatsu

H,et

al.Comparison

of

patient-controlled

epidural

analgesia

witwithout

background

infusion

after

gastrectomy.Anesth

Analg

1998;87:907-10除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。影响镇痛效能的有关因素给药方式辅助药物病例数配方穿刺点手术类型加辅助药物组镇痛效果91

[A

]PC

EA吗啡+布比＋副肾

4u

g.ml

-1胸椎大手术氯胺酮4

00

u

g.ml-1氯胺酮组效果佳24

[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手术副肾2u

g

ml

-1副肾组效果佳24

[C]吗啡＋布比胸椎下腹部手术可乐定1

8.75

u

g

h

-1镇痛佳但易低血压10

0

[D

]芬太尼＋布比＋PCE

A芬太尼胸椎下腹部手术可乐定2,3或4

ugml

-15

ml

h

-12

0

ug

h

-1可乐定镇痛佳但易低血压联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ug·ml-1

)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。同样，胸部硬膜外辅助应用可乐定（10～20

ug·h-1

）后确实可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。亦有人将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药－阿片类药物联合应用的研究结果。影响镇痛效能的有关因素给药方式辅助药物Refe

renceA.

(30

).C

hi

a

Y

-Y

,et

a

l.A

d

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in

g

ke

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n

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A

n

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1

9

98

;

86

:1

2

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-9B.(1

0

9)M

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T

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et

al.

Ep

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cl

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a

c

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p

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acai

ne

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d

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i

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reg

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A

nes

t

h

An

al

g

19

9

2;

7

5:

6

07

-1

0C(1

18

)Paec

h

MJ,

et

al

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st

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th

b

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acai

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an

d

fen

tan

y

l.

An

es

th

A

n

al

g

19

9

7;

84

:

13

2

3-8Breivik[A]等进行的一项双盲研究显示，小剂量肾上腺素（2ug·ml-1）与0.1%布比卡因（10mg·h-1－芬太尼(20

ug·h-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者的另一研究中[B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。影响镇痛效能的有关因素给药方式辅助药物ReferenceA.(116)Niemi

G,Breiyik,et

al.Adrenaline

markedly

improves

thoracic

epidural

analgesia

proclow-dose

infusion

of

bupivacaine,fentanyl

and

adrenaline

after

major

surgery.Acta

Anaesthes1998;43:897-909B.(20)

Breivik

H,Niemi

G,et

al.Safe

and

effective

postoperative

pain

relief:introduction

andcontinuous

quality-improvement

of

comprehensive

postoperative

pain

managementprogrammes.Bailliere’s

Clin

Anaesthesiol

1995;9:423-60硬膜外镇痛的安全性硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外镇痛的安全性严重神经并发症发生率硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，所以难以估计其发生率。Kane

[A]分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%）。Aromaa[B]等对芬兰近10年来接受硬膜外麻醉17万例患者的回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),其中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹，1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关的急毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过量。Refe

renceA.(80).

Kane

RE.Neurologic

deficits

following

epidural

or

spinal

anesthesia.Anesth

Analg1981;60:150-61B.(6)Aromaa

U,Lahdensuu

M,CozanitisDA.Severe

complications

associated

with

epidural

and

spanaesthesias

in

Finland

1987-1993.A

study

based

on

patient

insurance

claims.Acta

Anaesthesi1997;41:445-52硬膜外镇痛的安全性严

法国一项前瞻性的研究[A

]

显示，30413例硬重

膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0.04%

，其神

中3例心跳骤停，4例惊厥，6例神经系统损害。经并

Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永发

久性神经损害的发生率为0.03%[

B]，约为Kane[

C

]和症

Aromma[

D]

报告的10倍。发生率Refe

renceA.(8).

Auroy

Y,et

al.Serious

complications

related

to

regional

anesthesia.Anesthesiology

1986.B.(43)Dahlgren

N,et

al.Neurological

complications

after

anaesthesia.A

follow-up

of

18,000

sepidural

anaesthetics

performed

over

three

years.Acta

Anaesthesilo

Scand

1995;39:872-80C.(80)Kane

RE.Neurologic

deficits

following

epidural

or

spinal

anesthesia.Anesth

Analg

198161D.(6)

Aromaa

U,Lahdensuu

M,CozanitisDA.Severe

complications

associated

with

epidural

and

spanaesthesias

in

Finland

1987-1993.A

study

based

on

patient

insurance

claims.Acta

Anaesthesi1997;41:445-52硬膜外镇痛的安全性硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜穿破直接损伤短暂性神经病变硬膜外镇痛的安全性during

lumbar

epidural

anesthesia.Rev

Esp

Anestesiol

Reanim

1996;43:327-9硬膜外穿剌与置管相关的不良后果C.(46)Diemunsch

P,et

al.Bilateral

subdural

hematoma

following

epidural

anesthesia.Can

J

An硬膜穿破Refe

renceA.(59)

Giebler

RM,et

al.Incidence

of

neurologic

complications

related

to

thoracic

epiduralBca.t(h5e8t)eGrairzcaitai-oSna.nAcnhesztMhJe,seitolaolg.yCh19ro97n;i8c6s:u5b5d-u6r3a;l

hematoma

secondary

to

an

accidental

dural

pun硬膜穿破发生率为0.32～1.23%[A,]，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，但是这种情况罕见[B]；利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气[C]。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑[D]，导致严重的并发症[E]。1998;45:328-31D(7)Ash

Km,et

al.Pneumocephalus

following

attempted

epidural

anaesthesia.Can

J

Anaesth1991;38:772-4E.(93)Lin

HY,et

al.Pneumocephalus

and

respiratory

depression

after

accidental

dural

puncturepidural

analgesia-a

case

report.Acta

Anaesthesiol

Sin

1997;35:119-23硬膜外镇痛的安全性硬膜穿破硬膜外穿剌与置管相关的不良Refe

rence后A.(76)Jackson

Ke,et

al.Suspected

venous

air

embolism

during

epidural

anesthesia.Anesthesio果1991;74:190-1B.(78)Jennings

Al,et

al.Epidural

complications

and

a

case

of

malignant

meningitis.Palliati1997;11:483-6利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率[A,B]，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告[C,如血胸。C.(57)Furuya

A,et

al.Interpleural

misplacement

of

an

epidural

catheter.J

Clin

Anesth

1998;1D.(175)Zaugg

M,et

al.Accidental

pleural

puncture

by

a

thoracic

epidural

catheter.Anaesthesia1998;53:69-71硬膜外镇痛的安全性硬膜外穿剌与置管相关的不良后果直接损伤Refe

renceA.(22)Brmage

PR,et

al.Paraplegia

following

intracord

injuction

during

attempted

epidural

aunder

general

anesthesia.Reg

Anesth

Pain

Med

1998;23:104-7B.(63)Grady

RE,et

al.Neurologic

complications

after

placement

of

cerebrospinal

fluid

drainacatheters

and

needles

in

anesthetized

patients:implications

for

regional

anesthesia.MayoPerioperativeOutcomes

Group.AnesthAnalg

1999;88:388-92穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置[A]。为了支持硬膜外导管在麻醉以后的患者放置，对530名接受神经外科手术患者在麻醉后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经损伤[6

3]。硬膜外镇痛的安全性硬膜外穿剌与置管相关的不良后果短暂性神经病变Refe

renceA.(8)Auroy

Y,et

al.Serious

complications

related

to

regional

anesthesia:results

of

a

prospectin

France.Anesthesiology

1997;87:479-86B.(155)

Tanaka

K,et

al.Extensive

application

of

epidural

anesthesia

and

analgesia

in

a

unive短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。Aur

oy等在法国主持的一项前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变

(0.016%)，其中50%以上者在3个月内完全恢复[A]。这个发生率与以前发表的研究结果类似：即Tanaka报告17439例中短暂性神经病变4例（0.023%）[B]，中国Xie报告

1304214例中短暂性神经病变170例(0.013%)[C]。hospital:incidence

of

complications

related

to

technique.Reg

Anesth

1993;18:34-8C.(172)Xie

R,et

al.Survey

of

the

use

of

epidural

analgesia

in

China.Chin

Med

J

1991;104:510-5硬膜外镇痛的安全性catheterization.Anesthesiology

1997;86:55-63B.(121)Peterson

KL,et

al.A

report

of

two

hundred

twenty

cases

of

regional

anesthesia

in

pedia硬膜外穿剌与置管相关的不Refe

rence良A.(59)Giebler

RM,et

al.Incidence

of

neurologic

complications

related

to

thoracic

epidural后果cardiac

surgery.Anesth

Analg

2000;90:1014-9短暂性神经病变其它一些报道的发生率为0.24～0.56%[A]。新近

Peterson等报道小儿患者的发生率高达3%，但是例数较少[B]。胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高[C]。但是，回顾性的研究证实，在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联[D]。C.(73)Laquinto

Jm,et

al.Increased

neurologic

complications

associated

with

postoperative

epanalgesia

after

tibial

fracture

fixation.Am

J

Orthop

1997;26:604-8D.(66)Horlocker

TT,et

al.Does

postoperative

epidural

analgesia

increase

the

risk

of

peroneapalsy

after

total

knee

arthroplasty:Anesth

Analg

1994;79:495-500硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿感染导管迁移硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为3～12%[A]。但是，随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的患者。Refe

renceA.(143)Schwander

D,et

al.Heparin

and

spinal

or

epidural

anesthesia:decision

analysis.Ann

FReanim

1991;10:284-96硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿差异大。Vander

meulen等分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿[A]。Staffor

d-Smith分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例患者（0.0004%）出现血肿[B]。Dahlgr

en和Tornebrandt报告

9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（0.03%）[C]。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在综合分析以上数据后，Tr

yba认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为1:150000[15

8]。Refe

renceA.(161)Vandermeulen

EP,et

al.Anticoagulants

and

spinal-epidural

anesthesia.Anesth

Analg1994;79:1165-77B.(152)Stafford-Smith

M.Impaired

haemostasis

and

regional

anaesthesia.Can

J

Anaesth

1996;2141C.(43)Dahlgren

N,et

al.Neurological

complications

after

anaesthesia.A

follow-up

of

18,000

sepidural

anaesthetics

performed

over

three

years.Acta

Anaesthesiol

Scand

1995;39:872-80D.(144)Scott

DA,et

al.Postoperative

analgesia

using

epidural

infusions

of

fentanyl

with

bupAnesthesiology

1995;83:727-37E.(158)Tryba

M.Epidural

regional

anesthesia

and

low

molecular

heparin:pro.Anasthesial

inteNotfallmed

Schmerzther

1993;28:179-81硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素，其中血液内稳态异常和(或)应用抗凝剂是显著的危险因素，特别是应用抗凝剂与置入和拔除导管时间相关。硬膜外镇痛的安全性硬膜

Vandermeulen等分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊

外髓血肿患者指出，42例（68%

）有血液内稳态异常，其中30

导接受过肝素治疗，12例有凝血疾病或接受抗血小板药物、

管

抗凝剂或溶栓剂治疗；有46例实施硬膜外麻醉，其中32例放

留

置硬膜外导管；而该32例患者中有约50%

的脊髓血肿是立即

置

发

生在拔除导管后，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓

引

度处于治疗水平[A

]。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放

起

置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道17例

的

产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中14例（82%

）

不

有

出血素质。总之，约87%

的硬膜外血肿与某些血液内稳态

良

异

常或椎管内穿剌操作困难有关[

B]

。后果硬膜外血肿Refe

renceA.(161)

Vandermeulen

EP,et

al.Anticoagulants

and

spinal-epidural

anesthesia.Anesth

Analg1994;79:1165-77B.(135)Sage

DJ.Epidurals,spinals

and

bleeding

disorders

in

pregnancy:a

review.Anaesth

Inten1990;18:319-26硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关。但是自从低分子量肝素(LWMH)常规用作预防性抗血栓形成药以来，人们的观点有大大的改变[A]。Refe

renceA.(67)Horlocker

TT,et

al.

Neuraxial

block

and

low-molecular-weight

heparin:balancing

perioanalgesia

and

thromboprophylaxis.Reg

Anesth

Pain

Med

1998a;23:164-77硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药③LWMH④抗血小板药物充分抗凝状态下不应放置②静脉或皮下注射标准肝素和拔除硬膜外导管。应用低剂量华法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置导管还是相对安全的[A]。国际正常化比率(INR)小于1.4时拔除硬膜外导管亦属安全[B]。Refe

renceA.(71)Horlocker

TT,et

al.

Postoperative

epidural

analgesia

and

oral

anticoagulant

therapy.AAnalg

1994;79:89-93.B.(170)Wu

CL,et

al.

Oral

anticoagulant

prophylaxis

and

epidural

catheter

removal.Reg

Anesth1996;21:517-24.硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外血肿Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物血管手术病人在严密监测凝血状态的前提下，硬膜外导管放置60分钟

后可安全地给予全身肝

素化[A]；当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导

管亦属安全。皮下注射

小剂量肝素的患者应用

硬膜外镇痛是安全的[143]。Refe

renceA.(123)Rao

TL,et

al.

Anticoagulation

following

placement

of

epidural

and

subarachnoid

catheteevaluation

of

neurologic

sequelae.Anesthesiology

1981;55:618-20B.(143)Schwander

D,et

al.Heparin

and

spinal

or

epidural

anesthesia:decision

analysis.Ann

FReanim

1991;10:284-96留置引起的不良后果②静脉或皮下注射标准肝素期给予LWMH、一天两次给予③LWMH④抗血小板药物硬硬膜外镇痛的安全性

硬膜外血肿膜美国至少报道了40例预防外Horlocker和Wedel综述：性应用LWMH患者在椎管内麻导①口服抗凝药醉后发生了脊髓血肿[A]。该血管肿的发生可能与术中或术后早LWMH以及合用抗血小板药物治疗有关，而欧洲则遵守较为严格的治疗指南。欧洲地区指南中新的推荐方案为：24小时给予LWMH一次，在给药后或下一次给药前12小时时放置或拔除硬膜外导管[B]。Refe

renceA.(68)Horlocker

TT,et

al.

Spinal

and

epidural

blockade

and

perioperative

low

molecular

weighheparin:smooth

sailing

on

the

Titanic.Anesth

Analg

1998b;86:1153-6B.(140)Schroeder

DR.Statistics:detecting

a

rare

adverse

drug

reaction

using

spontaneous

reAnesth

Pain

Med

1998;23:183-9硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后Refe

rence果

A.(5)Anonymous.CLASP:a

randomised

trial

of

low-dose

aspirein

for

the

prevention

and

treatmepre-eclampsia

among

9364

pregnant

women.CLASP

Collaborative

Group.Lancet

1994;343:619-29B.(72)Horlocker

TT,et

al.Preoperative

antiplatelet

therapy

does

not

increase

the

risk

of

spihematoma

asociated

with

regional

anesthesia.Anesth

Analg1995;80:303-9硬膜外血肿Horlocker和Wedel综述：①口服抗凝药②静脉或皮下注射标准肝素③LWMH④抗血小板药物一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的[A,B]。这得到许多研究结果支持[C]。C.(70)Horlocker

TT,et

al.Does

preoperative

antiplatelet

therapy

increase

the

risk

of

hemorrhcomplications

associated

with

regional

anesthesia?Anesth

Analg

1990;70:631-4硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致，或内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。硬膜外镇痛的安全性Refe

renceA.(163)Wang

LP,et

al.Incidence

of

spinal

epidural

abscess

after

epidural

analgesia:a

nationalsurvey.Anesthesiology

1999;91:1928-36B.(84)Kindler

C,et

al.Extradural

abscess

complicating

lumbar

extradural

anaesthesia

and

anaan

obstetric

patient.Acta

Anaesthesiol

Scand

1996;40:858-61C.(133)Rygnestad

T,et

al.Postoperative

epidural

infusion

of

morphine

and

bupivacaine

is

safsurgical

wares.Acta

Anaesthesiol

Scand

1997;41:868-76D.(47)Du

Pen

SL,et

al.

Infection

during

chronicepidural

catheterization:diagnosis

andtreatment.Anesthesiology

1990;80:7-10E.(163)Wang

LP,et

al.

Incidence

of

spinal

epidural

abscess

after

epidural

analgesia:a

nationasurvey.Anesthesiology

1999;91:1928-36感染硬膜

丹麦对17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，外

其硬膜外脓肿发生率为1／1930

[A

]。其他类似报道的发生率导

为2:13000至2:2000[B,C

]。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿患者管

的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多种免留

疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞置

性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗凝治

疗。引

导管留置2天以内者无一例发生硬膜外脓肿。以往的研

究起

亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[

D]

。硬膜

外的

脓肿患者约有50%

可引起永久性神经功能缺陷[E

]，这可

能不

由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间。良后果硬膜外镇痛的安全性硬膜外导管留置引起的不良后果感染硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必须密切检测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能，但是短时间留置导管可能仍属安全。Refe

renceA.(69)Horlocker

TT,et

al.

Neurologic

complications

of

spinal

and

epidural

anesthesia.Reg

AneMed

2000;25:83-98硬膜外镇痛的安全性导管迁移硬膜外导

导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移

动进管

入蛛网膜下腔或静脉。经导管单次推注药

物前必留

须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂

量局麻药置引

后病人出现短暂性心动过速，则证实

导管进入血起

管。应用小剂量局麻药与阿片类药

物持续注射亦的

可预防严重并发症，如全脊麻以

及可能的神经毒不

性[A]和惊厥[B,C]等良后Refe

rence果

A.(90)Lee

DS,et

al.

Cauda

equina

syndrome

after

incidental

total

spinal

anesthesia

with

2%