动脉粥样硬化脑血管病精准外科治疗

动脉粥样硬化脑血管病精准外科治疗动脉粥样硬化是引起缺血性卒中的主要病因，超过80%的脑卒中与动脉粥样硬化相关。目前，脑动脉粥样硬化更多的是靠药物治疗，外科治疗包括搭桥支架等。有关药物治疗和外2018年中国脑卒中大会，来自上海长海医院的黄清海教授就动脉粥样硬化脑血管病精准外科治疗做了出色的分享。最佳药物治疗VS球扩支架成形术SAMMPRIS研究是迄今为止首个前瞻性随机对照试验，该研究纳进451例30天非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70%到99%，随机接受主动药物治疗或联合Wingspan支架植进术，其中主动药物治疗组还包括了氯吡格雷和ASA治疗90天，MPRIS结果分析，不管是随访30天1年还是3年，主动的药物治疗要优于联合Wingspan支架植进术的治疗研究结果结果发表后，紧接着在2015年发表于JAMA佳药物治疗和球扩支架成形术的治疗疗效。研究收纳了12例症状性ICA狭窄患者，支架组59例，药物治疗组53例。围手术期安全性主要指标24.1%:9.4%(P=0.05)围手术期出血发生率为8.6%:none(p=0.06)1年随访卒中和T1A发生率为36.2%:15.1%(P=0.02)。研究结果显示，不支持症状性CAS患者使用球扩支架治疗。然而，上述两项研究不应该被1/4视为架者窄:药物治疗VS支架植进2015年发表于Lancet杂志的一项研究对比了在椎动脉狭窄患者中，药物治疗VS支架植进的治疗疗效。该研究纳进了7家中心，进组115例症状性椎动脉50%狭窄，介进组终点事件率5%(vs药物组2%)研究结果显示介进组30天围手术期与血管相关的并发症率为5%药物组3年累积复发责任血管卒中率为7%。血管搭桥：颅外/内动脉搭桥可能获益2015年发表于NeurolMed杂志的来自日本的颅外-颅内动脉搭桥试验研究结果显示ICA/MCA的狭/闭塞导致的轻中度CBF障碍的症状性患者单纯接受药物治疗其预后良好。CBF80%和CVR10%的患者颅外一颅内动脉搭桥手术可能获益。此外2011年发表于JAMA杂志的一项研究，旨在肌颅内外搭+药物VS单纯药物治疗的疗效。该研究收纳了来自49心195例ICA闭者血件21.0%vs22.7%(p=0.78)。比药物未降低复发同侧卒中风险。颅内动脉狭窄一后SAMMPRIS时代2013年BiomedResInt杂志的一项荟萃分析，收纳了来自2011-2013年的19篇报道共2196例患者2314率98%(87-00%)术期缺血事件发生率9.4%(0-25%，症状性支架内再狭窄2.7%(0-11.1%)。颅内动脉狭窄的术前评估由于颅内动脉管径小、管壁薄、血管走形迂曲、四周缺少组织支柱，且对术2/4者技术要求较高。颅内动脉狭隘的术前评估包括狭窄部位，狭窄程度（前向血流侧枝代偿，远端脑组织灌注，病变部位管壁（斑块负荷，斑块性质。磁共振管壁成像2006年发表于Neurology杂志的一项研究，该研究纳进169例181个颅内症状性狭窄进行了支架治疗，穿支卒中发生率为3%(5例,MCA2,BA2,VA1),4例发生在术中，1例发生在术后10小时，但12个月时mRS均小于等于1。研究结果显示，术前有狭窄段临近穿支卒(PIAS)的患者的PS发生率为8.2%，显著高于对照组的0.8%。TCD颅内动脉及9个研究9685例患者的芸萃分析显示与非携带者相比携带1个和2个CYP2C19功血死或缺血性中风的风险增高55%和76%。此外，与非携带者带1个和2个CYP2C19功能缺失等位基因患者出现支架血栓的风险增加2.67和37倍。因此，携带*17的患CYP2C19*17等位基因频率很低(1%)，CYP2C19*17氯吡格雷抗血小板治疗的影响应该不大。此外，目标狭窄引起远端低灌注。对1985-2007年间，关于血流动力学障碍、3/4低灌注、颅内外搭桥的文献进行系统回顾。共计42篇文献2989例患者重度血流动力学障碍的患者发生脑梗死的概率显著高于轻度的患者。研究结果显示，提示需要根据血流动都不同Enterprise和Solitaire更多用于狭窄程度重病变较长、累及分叉、病变血管迂曲的病例，后循环运用比例相对较高此外2016年发表于Neurosurg杂志的一项单中心前瞻性研究24例病人前循环占75%平均术前狭窄80.1%，球囊扩张后残留狭窄平均为54.6%。球囊的直径选择为正常血管直径的50-70%，围手术