放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告

放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告〔 年度〕单位名称： 〔盖章〕时 间：甘肃省环境保护厅制编写说明者联合负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。2、评估报告一式俩份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单位各一份。３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可依据状况调整大小或附页。4没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。一、辐射安全许可证二、辐射安全许可证辐射安全许可证(副本)复印件〕企业法人营业执照〔正本〕或事业单位法人证书〔正本〕复企业法人营业执照〔正本〕或事业单位法人证书〔正本〕复四、法定代表人〔主要负责人〕身份证复印件身份证复印件〔加盖本单位公章〕五、联系方式法定代表法定代表姓名职务〔主要负责〕固定人移动机构名称辐射安全与防姓名职务负护治理机构及固定责负责人移动人传真姓名职务辐射设备使用所在部门学历或监管人员固定移动姓名职务专职〔兼职〕所在部门学历环境保护人员固定移动Ⅰ类Ⅱ类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计放射源数量非密封放射性物质工作场所等级〔在相应等级下打√〕甲级乙级丙级丙级以下Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计射线装置数量辐射工作人员数量辐射工作人员数量总数辐射安全与防护治理人员数七、根本状况〔放射性同位素与射线装置台帐〕放射源台帐活动种类活动种类活度〔Bq)出厂时间放射源编码位置射线装置台帐活动种类活动种类管电压/管电流填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，表格可依据辐射设备数量自行添减。八、辐射安全和防护设施的运行与维护状况运行记录状况运行记录状况完整□不健全□无□安全联锁装置共有□套有效□套无□屏蔽状况良好□不合理□主要问题是：无□放射源贮存库独立□不独立□无□工作场所辐射警示标志有□无□辐射中文警示说明有□无□作业标准状况标准□一般□不标准□电视监控有□无□贮源库三铁一器保险箱□防盗门□110联网报警器□电视监控有□无□布局合理□不合理□贮源库辐射警示标志有□无□通风良好□差□警示灯或说明有□无□外表有污染□无污染□戒备线有□无□废放射源数量废放射源数量贮存状况放射性废物废物性状、重量贮存状况其他贮存状况九、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实状况根本检查工程 检查内容 符合 不符合 备注符合辐射安全许可证

编号：相关手续

申报登记及放射源编码治理机构及岗位职责

全部环评□，局部环评□，未环评□未验收□，现状环评□全部编码□，局部编码□，未编码□全部备案□，局部备案□，未备案□操作规程设备检修维护制度设备使用登记制度规章制度 监测方案事故应急预案年度评估

上年度已评估□，未评估□十二、辐射工作人员职业安康检查状况姓名姓名性别年龄职业安康检查状况体检时间检查结果〔是否适宜从事辐射工作〕十三、辐射安全检查状况辐射工作单位自行检查状况自检自检检查检查觉察的安全整改措施有无检查部门时间人员隐患及效果记录治理部门检查状况现场检查状况反现场检查状况