2020年在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识

2020年在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识摘要在心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题，本共识为《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2013版》的更新版，旨在提高心血管医生的医疗服务质量，帮助心血管医生提高精神心理问题的识别能力和基本处理能力。在心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题，由于传统的单纯生物医学模式，常忽视精神心理因素，使治疗有效性、患者的生活质量和临床预后都明显受到影响，成为目前心血管医师在临床工作中必须面对和迫切需要解决的问题。为提高医疗服务质量，心血管医生对心血管疾病受到来自精神心理因素干扰或表现为类似心血管疾病症状的单纯精神心理问题患者，应进行必要、恰当的识别和干预。中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会联合中国老年学学会心血管病专业委员会、中华医学会心身医学分会双心学组，组织心血管内科和精神心理专科领域相关专家对《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2013版》进行更新，旨在加强心血管科医护人员精神心理常识性教育，重点培养部分心血管医师掌握心内科常见精神心理问题的诊断和用药，明确需要请精神科会诊和转诊的患者特征，加强与精神科的双向转诊和联络会诊以及全民科普教育。为使共识更具实操性，本共识中精神心理障碍主要包括轻中度焦虑/抑郁、躯体形式障碍、惊恐发作和谵妄。一、心血管科患者合并精神心理问题的流行病学大量研究资料表明，抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子［1,2,3,4］。国内Xia等［5］纳入急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者672例，随访1年，发现ACS合并焦虑或抑郁的患者1年内非致死性心肌梗死和再住院风险分别增加约2倍和5倍，焦虑、抑郁共病个体分别增加约6倍和14倍，到急诊就诊次数和1年内医疗花费明显增加。因此，关注心血管疾病患者的精神心理问题不仅可为患者提供安慰和温暖，同时有望控制疾病进展和减少医疗成本。二精神心理因素对心血管疾病影响的可能机制持续的焦虑和抑郁，通过多种途径促进心血管疾病的发生和进展。负面情感对冠心病患者的影响途径包括行为学及生物学机制，行为学及生物学机制互为因果。神经-内分泌-免疫系统相互作用，是精神心理因素对心血管系统产生影响的重要生物学机制(图1)。

三、心血管科患者合并精神心理问题的筛查作为非精神专科医师，及早识别患者并存的精神心理问题非常必要，即使不会干预或不愿干预，可及时转诊或请会诊，使患者的病痛得到及时诊断和治疗，从而提高医疗服务质量，减少医患矛盾。筛查精神心理问题的基本方法，是心血管科医师应该掌握的临床技能之一。（―）筛查方法心血管科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清，心理问题筛查尤为重要。第一步：可在诊疗同时或诊前候诊时，采用“三问法”或“二问法”初步筛出可能有问题的患者。“三问法”如下：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药；（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释器质性心血管病的原因。3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80%左右。“二问法”采用《患者健康问卷-2项（PHQ-2）》⑹和《广泛焦虑问卷2项（GAD-2）》⑺进行筛查，当评分大于3分时，建议进一步采用情绪状态自评量表进行筛查。第二步：进一步评估工具推荐《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》，躯体症状较多时推荐评估《患者健康问卷-15项（PHQ-15）》或《躯体化症状自评量表》［8,9］。判断方法：PHQ-9和GAD-7评分：＜5分正常，5~9分轻度，10〜14分中度，15〜19分中重度，20分以上重度；躯体化症状自评量表评分：＜30分正常，30~39分轻度，40~59分中度，60分以上重度；PHQ-15评分：0〜4分为无躯体症状，5~9分为轻度躯体症状，10~14分为中度躯体症状，15~30分为重度躯体症状。第三步：详细询问病史。在常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况同时，自然也就弄清了是否有躯体症状反复就诊而没有很好的解释，询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题等，也有提示情绪问题的意义；适当问及情绪困扰（如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等），也就弄清症状发生与情绪背景，给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助；识别患者的自主神经功能紊乱表现，包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖、恶心、便意或尿急等。针对谵妄的评估工具有10多种，在综合医院使用最多的是“意识模糊评定法”（confusionassessmentmethod,CAM）的简本（4个条目），其全版本有11个条目。同时CAM还拓展了专门用于重症监护病房（ICU）的重症监护意识模糊评定法（CAM-ICU），特别便于连续评定术后或病情严重、住在ICU的患者。老年人的精神心理状态与认知功能关系密切，建议对65岁以上老年心血管病患者评价认知功能，简易精神状态检查量表（mini-mentalstateexamination,MMSE）是认知功能检查常用的一个量表，评分标准：27〜30分为正常，分数＜27分提示有认知功能障碍。（二）常用■表的作用与局限量表作为开发的标准化评估工具，有着各自的用法和适用范围。有的量表是由受训合格的专业人员施测，不能由患者自填，如《汉密尔顿抑郁焦虑量表》。各种自评问卷由患者填写，属于症状评定，不能据此直接做出精神科诊断。四、心血管病患者合并精神心理问题的临床处理心血管科就诊患者的精神心理问题临床处理跨度大，从普通人的患病反应，到患病行为异常及适应障碍，从慢性神经症患者的特殊应对方式，到药物副作用造成的精神症状以及心血管疾病严重时出现的脑病表现,很难用一个模式应对所有情况。因为第一线接触患者的是心血管科医师，而很多患者会拒绝转诊至精神科，同时心血管疾病是致命性疾病，而心血管科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心血管科医师处理更安全方便。（一）认知行为治疗认知行为疗法（CBT）是一组通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用，包括患者对病因和疾病结果的理解，对治疗的预期作用的理解等。患者在获得诊断和治疗决策阶段，以及后续治疗和康复阶段，可能经历多种心理变化，作为心血管科医师主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。纠正错误认知：认知治疗的方法包括：（1）帮助患者认识自动思维，纠正错误认识，提出积极想法；（2）帮助患者建立求助动机，建立良好医患关系。由于广大患者对治疗焦虑/抑郁药物的副作用和“依赖性”普遍存在疑虑，服药依从性很差，一旦在用药初期出现不适，停药率极高，对患者及时并定期随诊极为重要。随访有利于定期了解患者病情变化和指导患者进一步治疗，提高治疗依从性。随访从患者接受治疗开始，可2周开始，之后适当延长随访时间。随访方式可通过门诊咨询、电话或微信等方式进行。运动疗法：运动对冠心病的益处已是医学界的共识，患者对运动的恐惧是产生焦虑抑郁情绪的原因之一，因此，通过运动疗法逐步帮助患者恢复正常运动能力，研究显示不仅改善情绪状态，同时可改善心血管预后[10,11,12。]运动治疗前，须对患者综合评估，包括确认患者有无器质性病变及程度；了解患者焦虑、抑郁情况及程度，既往治疗情况，有无复发史等；了解心肺功能及运动能力。结合患者的兴趣、需要及健康状态来制定运动处方，遵循个体化的运动处方进行运动治疗。运动治疗方案可参考“冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识”［13］。3．减压疗法：腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈作为行为心脏病学方法，对心律失常、心内装置、心力衰竭和心脏移植患者的生理、心理问题干预效果卓有成效［14,15,16,17,18］。（二）药物治疗1.心血管病患者抗抑郁治疗的药物临床试验：对冠心病患者合并抑郁干预治疗的4个重要临床试验（抗抑郁药舍曲林心肌梗死随机试验［19］、改善冠心病患者康复临床试验研究［20］、加拿大心脏患者群抗抑郁药及心理治疗疗效随机试验［21］和心肌梗死和抑郁干预试验［22］）均证明可明显改善焦虑抑郁症状，并具有心血管安全性，但对心血管预后没有影响。2.心血管病患者治疗焦虑抑郁状态的一线用药：（1）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）:SSRIs是当今治疗焦虑、抑郁的一线用药，一般2周以上起效，研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。■适应证：各种类型和各种不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。■禁忌证：对SSRIs类过敏者。禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。■用法：SSRIs类药物镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦、乏力可晚上服用。为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5~7天缓慢加量至最低有效剂量（表1）。表1常用5-经色胺再摄取抑制剂剂量和用法半衰期髯用治疗星Cmg/d）最咼剂虽（mg/d）氟西汀血匚20-4060阳罗四）■一24hZ0ru4O60舍曲林22-36h50-100200西隘普兰35h20-4060每E二（2）苯二氮罩类（BDZ）:用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。按半衰期，大致可分为半衰期长和短两类。常用的长半衰期药物有地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等；常用的短半衰期药物有劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期的药物更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药，由于老年患者代谢慢，第2天上午往往也有抗焦虑效果，但应注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、体位性低血压，重症患者注意呼吸抑制。由于有一定成瘾性，现在临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑。在医生指导下用药，即使是短半衰期药物，出现病理性成瘾（剂量不断增加）也很少见。注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难。长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。唑吡坦和佐匹克隆是在BDZ基础上开发的新型助眠药物，肌松作用和成瘾性相对较轻。特点是对入睡困难效果好，晨起没有宿醉反应。但相应缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。没有抗焦虑作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出现入睡前幻觉（视幻觉为主）。（3）复合制剂一一氟哌噻吨美利曲辛：该药是复合制剂，含有神经松弛剂（每片含氟哌噻吨10mg）和抗抑郁剂（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10〜1/5，降低了药物副作用，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。■适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。■禁忌证：心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角性青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及阿片中毒。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。■用法：成人通常每天2片，早晨及中午各1片；严重病例早晨剂量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。维持量：通常每天1片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议在急性期加服镇静剂。老人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。3■心血管病患者治疗焦虑抑郁状态的二线用药■5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）的代表药物曲唑酮：主要用于有轻中度抑郁或焦虑合并失眠的患者，该类药物可引起体位性低血压，建议夜间使用。■5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）的代表药物文拉法辛、度洛西汀及NE和特异性5-HT受体拮抗剂（NaSSA）的代表药物米氮平：这两类药物抗焦虑抑郁效果较好，但SNRIs类药物有升高血压风险，NaSSA类药物有促进食欲、增加体重和糖代谢紊乱风险，临床使用时应咨询精神科意见，并加强监测。■多巴胺和NE再摄取抑制剂（NDRI/NARI）的代表药物丁螺环酮、坦度螺酮：主要作用为抗焦虑，可用于心血管疾病伴焦虑的患者。4.三环类和四环类抗抑郁药：因副作用多，药物相互作用复杂，目前已不建议用于心血管病患者。5.药物治疗注意事项:■有躯体化症状、惊恐发作、中度以上焦虑抑郁患者，应在认知行为治疗基础上，考虑使用抗抑郁药物；关注与心血管疾病药物之间的相互作用。■剂量逐步递增，采用最低有效量，使出现不良反应的可能降到最低。与患者有效沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。■使用抗抑郁药物如足量治疗6〜8周无效，应重新评估病情（咨询精神科），若考虑换药，首先考虑换用作用机制不同的药物。■治疗持续时间一般在3个月以上，症状完全缓解1个月，考虑减药。具体疗程目前缺乏硏究证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗角色。强调治疗时程要足够，减少复发。■加强随访，建议处方药物后1〜2周电话随访一次，随访内容包括药物治疗效果、药物治疗副作用、是否停药，关注QT间期。（三）中医1.精神心理疾病的中医病机：现代医学的心理精神疾病属于中医学的“郁证”“不寐”“百合病”“脏躁”“癫狂”等范畴。早在先秦时期的《黄帝内经》中就阐述了“心主血脉”与“心主神明”的双心理论。中医认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，说明情绪活动与机体各种功能密切相关。心肝失调是情志病发生的基本病机，病理因素多为痰、瘀、郁，治则以理气、活血、养心神为大法。2.中医诊断：在中医望、闻、问、切四诊中充分渗透了对心理因素的审察内容。望神察色听音问情辨脉，综合全面了解患者的心理状况，纳入辨证。《素问•疏五过论》曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处。暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”。因此，自古至今的中医问诊模式，都是生物-心理-社会的综合模式，只有充分了解患者的禀赋性情、社会地位、生活条件、就医态度等诸多因素，才能做出正确诊断。3•中医治疗：(1)药物治疗：现代中药药理硏究显示，某些中药及其活性成分可有效改善心肌代谢水平，增加心肌供血，调节P物质、NO、内皮素(ET)-1基因水平，保护血管内皮的功能，改善微循环，多靶点作用于致病机制和通路。具体用药需根据临床的辨病及辨证分型，病证结合，才能获得良好的疗效。目前心内科就诊患者合并心理疾病最常见的证型有以下几个：■肝火扰心证：肝气郁结，疏泄失职，则气机失调，进而肝郁化火，上扰心神。主证可见胸闷、胸痛、不寐多梦，甚则彻夜不眠；兼证则有急躁易怒、气促、精神抑郁、头晕头胀、目赤耳鸣、口干而苦；腹胀、嗳气、善太息、不思饮食、大便秘结、便秘溲赤。治则疏肝理气，宁心安神。代表药：轻症逍遥散、加味逍遥散；重症可用龙胆泻肝丸；大便秘结者可合用当归龙荟丸。■痰热扰心证：若肝气长期郁结，或饮食不节，则湿食生痰，郁痰生热，痰热化火，终致痰火扰动心神。主证见：胸闷、心烦不寐；兼证：胸闷脘痞、泛恶嗳气、口苦、头重目眩、小便短赤、急躁易怒。治则清热化痰，宁心安神。代表药物：牛黄清心丸。■心血瘀阻证：气机阻滞，无力运血，可导致心血瘀阻，心神失养；主证见：胸闷胸痛，唇甲青紫，舌紫黯或有瘀斑；兼证：脘宇胀痛，时欲太息，头痛，痛如针刺，心悸，日久不愈，伴烦躁易怒，情志不遂时症状加重。治则活血化瘀，宁心安神。在心血管就诊合并焦虑抑郁的患者中以这一证型最常见，相关的中成药硏发也较多。有代表性的药物如冠心丹参滴丸，该药以三七、丹参作为君臣两药，二者相辅，使活血化瘀行气止痛之力加倍。佐药为降香，行肝瘀，理气解郁，止血，定痛，可以心肝同治。目前的临床硏究显示，冠心丹参滴丸可有效降低患者血瘀证评分、Zung氏抑郁自评量表（SDS）评分、汉密顿焦虑量表（HAMA）评分及汉密顿抑郁量表（HAMD）评分，同时还可改善冠心病心绞痛症状。其他临床应用的活血化瘀中成药如血府逐瘀口服液、爱维心口服液，临床获益证据有待进一步积累。■心脾两虚证：若情志不遂，久而耗伤气血，心失所养，神失所藏，则致心脾两虚证。主证见心悸气促，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆。治则益气健脾，养血安神。代表药：人参归脾丸、九味镇心颗粒、天王补心丹等。其中九味镇心颗粒做了较多的临床及基础硏究，荟萃分析结果显示，九味镇心颗粒可显著降低HAMA评分及HAMD评分；其改善双相障碍焦虑症状的疗效与帕罗西汀相当。还有一些临床常用的中成药：疏肝解郁药如逍遥散、加味逍遥散；养心安神药包括心可舒、宽胸气雾剂等。(2)非药物治疗：包括顺志从欲法、精神内守法、认知引导疗法、情志相胜疗法、暗示疗法、中国传统健身术、五音疗法等。“双心”急症的处理1.谵妄的处理：谵妄是综合医院中常见的一种脑器质性综合征，谵妄的发生是由于大脑皮层的缺血缺氧所致，提示预后不良，早期识别和治疗可显著降低病死率。住院的老年心血管病患者、心脏监护室和开胸术后监护室患者容易发生谵妄。谵妄的常见临床表现为意识障碍、定向力障碍、认知功能下降、行为无章且没有目的和注意力不集中，常昼轻夜重。建议入住监护室的老年患者，应常规使用谵妄筛查量表监测患者的谵妄发生风险。谵妄的治疗与焦虑抑郁的治疗原则不同。首先，强调积极处理原发疾病，包括各种原因导致的缺血缺氧、重要脏器功能衰竭、电解质紊乱酸碱失衡、高热等；其次，强调让患者处于熟悉的环境和有亲人陪同，可很大程度上降低谵妄患者受伤和出现激越的风险；对于已经插管人工通气的患者，如出现躁动，咪达唑仑起效快、代谢快，可供选择；对于没有进行人工通气的患者，出现躁动不是插管的指征。如没有人工通气指征，抗焦虑和适当约束患者是更好的选择，同时应注意抗焦虑药物的肌松作用。需要提醒的是，BDZ药物可加重和延长意识障碍，应避免应用。在药物选择上，氟哌啶醇是传统的经典药物，对激越有效，但对改善睡眠效果不大，缺点是可造成QT间期延长，对于有室性心律失常的患者，不建议应用。最近有个案报道和开放性硏究提示，新型抗精神病药物，如奥氮平，在老年患者的谵妄处理中有一定优势。精神科会诊医师的作用在于利用自己的经验，帮助心内科医师一起寻找病因；对患者及家属进行安慰，对陪护进行健康教育；提醒和协助处理谵妄患者相关的医疗决策等伦理和法律问题。对于重症患者的谵妄，预防更重要。可改变的危险因素包括减少多药并用、少用芬太尼镇痛、早期纠正睡眠障碍并积极纠正全身缺血缺氧、酸碱失衡、电解质紊乱以及高热感染等。患者入心脏监护病房（CCU）后，监测皮质醇水平、肌酐水平，有助于预测谵妄的出现。另外，已有医疗团队开发了脑血氧监测系统，经对症处理，减少术后谵妄的发生。2.惊恐发作的处理：惊恐发作又称急性焦虑发作，常表现为突发心悸、胸闷、窒息、恐惧以及濒死感，伴有出汗、颤抖、无力、心率增快、血压升高等交感兴奋表现，强烈发作一般持续10〜20min,可自行缓解。由于和心肌梗死的临床症状相似，常在急诊科或心脏科就医，容易被误诊为冠心病，因治疗无效，患者常反复就诊、住院和重复过度检查。心血管疾病或其他躯体疾病（如低血糖、哮喘发作）可诱发惊恐发作，也可是单纯惊恐发作，无法找到可以解释症状的病因或精神应激诱发因素。处理原则：对惊恐发作的识别和处理应当前移到急救车或急诊阶段；鉴别诊断和对症处理同步进行；对症处理上，首选迅速起效、半衰期短的BDZ药物，如咪达唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等，必要时静脉给药。注意患者原发疾病的影响，如对心肺功能差的患者应注意药物的呼吸抑制作用；对于无器质性疾病或酒药毒品线索的惊恐发作，对症处理后，应及时进行健康教育，告知患者发作的性质，告知应对方法（放松训练或使用BDZ药物）；对于反复发作的患者，建议转诊精神科。疾病缓解期需考虑长期治疗，偶尔发作者不需长期治疗，反复发作患者需考虑长期治疗，主要治疗药物包括抗焦虑药物和BDZ药物。鉴于BDZ药物长期治疗可能效果下降，间断用药不能防止复发，持续用药又容易产生依赖，建议选用有治疗适应证的抗焦虑药物。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酞普兰、阿普唑仑、氯硝西泮。临床实践中，医生可根据实际需要选择未在美国批准其适应证的抗抑郁药物，但需告知患者。（五）分工、转诊以及与精神科合作对心理问题和精神障碍的处理，心血管科医师有医学基础的优势，对心血管情况把握的专长，弱势在于临床心理学和精神病学专业知识薄弱。凭借医患交流的一般经验和对人的敏感性，完全有能力识别心理问题、处理心理反应和一般适应不良问题；尤其对惊恐发作和谵妄的鉴别诊断与一线处理，其作用精神专科医师无法替代。精神科医师的长处在于与特殊服务对象打交道，与各种长期陷于精神痛苦、反应方式特殊的患者打交道，特别是重症现象（如迟滞性抑郁），能够辨析精神症状背后的精神病理意义，组织和采取相应的应对措施。在分工方面，凡经过培训的心血管科医师处理困难的病例，原则上应请精神科会诊或会商。精神科医师可帮助明确精神科诊断（包括潜在的心理动力特点分析和个性发展问题呈递），明确处理的目标和预期效果。同时，也是帮助心内科同行丰富相关专业知识和改善自己的心理应对。具体需要会诊和转诊情况:■难治性病例，即经过一次调整治疗仍不能耐受副作用或仍无改善者。■依从性不好的病例，在医师恰如其分地交代病情和处理必要性、注意事项前提下，仍反复中