动态血压监测的临床应用及对降压治疗的指导意义

动态血压监测的临床应用及对降压治疗的指导意义英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90Hg（1mmHg=0.133a）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊[1]。除了≥0g重度或3级高血压患者，都应该等待动态血压监测（ambulatorybloodpessuremitringABPM的结果才能启动降压药物治疗该指南强调了动态血压监测对高血压诊断及治疗的指导作用。在最近进行的欧洲高血压学会年会上，专门召开了“动态血压监测指南研讨会”，共同讨论制定第一部“欧洲动态血压监测指南”，。由此可见，ABPM在高血压的诊断及治疗领域的地位不断提高。JournalofHypertension杂志上发表了澳大利亚动态血压监测专家共识[2是提供降压起始治疗及降压靶目标的动态血压监测数值以指导临床实践，同时该共识全面系统地阐述了动态血压监测的临床应用。1与诊室血压相比，动态血压能更准确地反映实际的血压水平，与预后关系更密切三种常见的测量血压的方法是诊室血压、动态血压监测及家庭自测血压。血压水平受到活动、体温、情绪及昼夜节律等的影响。各大高血压指南主要依据诊室血压评价患者心血管病风险。诊室血压因测量次数过少以至于不能准确地反映真实的血压水平[3]动态血压监测白天每～30分钟测量血压1每30～60分钟测量血压次，通过增加血压测量次数既可以测量活动状态下的血压，也可以测量睡眠中的血压，因而可以更准确地反映一个人整体血压水平（表1）。西班牙高血压协会在2004年进行了一项大型的“西班牙高血压学会动态血压登记研究”[4]共入10万余例进行ABPM的患者，通过对比ABPM与诊室测量血压的结果发现，单纯采用诊室血压管理高血压患者既可能低估高血压控制情况，也可能高估血压控制情况，不仅造成大量医疗资源的浪费，也严重不利于患者的健康。该共识指出，与传统的诊室血压相比，动态血压监测与临床预后及靶器官损害如左心室肥厚的关系更为密切[5,6]压比日间觉醒血压在预测临床预后方面更重要，尤其是夜间血压不降低的患者。夜间非杓型血压可增加卒中、靶器官损害及心血管事件包括死亡的发生风险[7]。非杓型血压患者应该注意排查有无夜间睡眠呼吸暂停或糖尿病动态血压监测是目前最常用的发现夜间非杓型血压的方法由此可见，与诊室血压相比，动态血压监测的指标能更好地预测预后（表）。应用动态血压监测指导治疗可实现同样的血压控制而需更少的治疗，可同等程度地减少靶器官损害。2动态血压监测的适应证该共识推荐以下临床情况为动态血压监测的适应证：·怀疑白大衣效应（包括怀疑白大衣高血压）·怀疑隐蔽性高血压·怀疑夜间非杓型血压·心血管事件高危患者·虽然经适当的降压治疗血压仍未达标（包括老年单纯收缩期高血压）·已知或怀疑阵发性血压升高动态血压监测也可以用于以下情况：·调整降压药物·提示体位性低血压的晕厥或其他症状，而在诊室不能明确·怀疑或确诊的睡眠呼吸暂停·妊娠早期高血压者～10年发生高血压的风险增加1倍[8]白大衣高血压增加空腹血糖受损或糖尿病[9]的发生风险。该共识指出一旦疑诊白大衣高血压应进行动态血压监测，更全面可靠地评价患者血压水平。隐蔽性高血压指的是诊室血压正常，但动态血压监测数值高于正常。诊室监测血压正常（特别是早晨）的主要原因包括夜间饮酒或应用短效降压药，阻塞性睡眠呼吸暂停是另一个重要原因。这种原因引起的高血压大多数可以通过持续正压通气治疗缓解。隐蔽性高血压与高血压一样增加严重心血管事件风险。动态血压监测还有助于评价顽固性高血约1/4的顽固性高血压患者其动态血压监测数值正常[10]。动态血压监测亦被推荐用于妊娠期高血压患者ABPM是压与睡眠血压事实上也不完全一致，在24小时的血压监测中，夜间血压负荷有着更高的评价意义，夜间血压升高或不下降提示显著的靶器官损害、自主神经功能失调或存在阻塞性通气功能障碍。夜间血压不降者即使24时ABPM波动在正常血压水平，但夜间和白天的收缩压/舒张压比值每增加5升20％[11比预测临床预后更准确。理想的血压控制不仅包括日间血压达标，还包括夜间血压得到良好控制（例如，如果夜间血压不下降，可在夜间口服降压药物[12于20也不是一种良性现象。有证据表明这种情况与脑组织低灌注及老年人轻度认知功能受损相关[13]。3实施24小时ABPM，提高诊断、治疗高血压的水平动态血压监测的另一个用途是指导临床用药。有足够的证据显示，应用动态血压监测指导临床用药，在减少靶器官损害方面，与诊室血压同样有效，而且药物用量更少[14]。动态血压监测还可以显著提高降压治疗的质量，实现平稳控制血压。动态血压监测也是血压控制不良的一个敏感指在24前已成为美国食品药品监督管理局强制性检测降压药物手段。对于口服降压药物的高血压患者，能否保证24小时平稳降压，不能单纯靠诊室血压来确定，ABPM提供了能定时观察昼夜血压变化的手段，并能更好地反映患者的血压控制情《中国高血压防治指南2010[15]相同澳大利亚成人高血压指南同样定义正常血压为诊室血压＜0g目前澳大利亚成人高血压指南定义高血压为诊室血压≥140/90mHg。这与2007欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会高血压治疗指南、日本动态血压监测临床应用指南及我国高血压指南中的定义相似。但该共识同时指出，与血压数值相关的心血管病风险是一个连续的变量，并没有一个明确的切点。该共识的一个突出亮点是明确了与不同级别诊室血压相对应的动态血压阈值（见表3），该数据主要依据在澳大利亚进行的一项包括8575例高血压患者的前瞻性研究经回归分析得出的结论。这一分级为临床应用动态血压监测指导降压药物的使用提供了依据。例如，如果日间动态血压监测大于5g，相当于诊室血压大于0g的3级高血压根据目前的高血压指南应该在改善生活方式基础上立即启动药物治疗。研究表明，动态血压监测的日间血压数据低于相应的诊室血压。基于动态血压监测的治疗靶目标也低于相应的诊室血压。与当前指南中的治疗靶目标对应的动态血压数值见表。上述阈值的提出对将来应用动态血压监测指导临床实践有重要意义。该共识也提到了动态血压指标中逐渐受到重视的“晨峰高血压”“血压和心率变异性”、“平滑指数”、“动态动脉硬化指数（ambulatoryarterialstiffnessindex，AASI）”。这些不仅有助于高血压类型的识别和判断，还可更准确地评估动脉硬化的进展程度、评价抗高血压药物的优劣、预测靶器官损伤情况及心脑血管并发症的发生风险。虽然有一定的争议，目前认为动态动脉硬化指数可以反映动脉壁的僵硬度。提出这一概念的基本原理是随着血压由睡眠中的最低值升高到日间的最高值，僵硬的血管收缩压升高的程度高于舒张压。通过ABPM获得不同时间的舒张压和收缩压数值，经分析可得出舒张压和收缩压的回归关系，把AASI定义为1减去舒张压对收缩压的回归斜率。年轻人中AASI＜0.5，老年人中AASI＜0.7。多项研究证实AASI可有效地预测心血管死亡，与靶器官损害标志相关，资料可从ABPM中获得，有重要的临床意义。该共识还指出动态血压监测是一项专门的技术，需要一定的训练、技能及经验应用中应选择合适的袖带并对如何评价动态血压监测的质量、检查过程中如何指导患者以及动态血压监测未来的研究方向作了阐述。总之ABPM的优势是可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律以往临床医生更关注血压水平而不是血压节律因此，ABPM将带给医生全新的的高血压诊断和治疗模式澳大利亚动态血压监测专家共识提出了动态血压监测的降压治疗靶目标