社区获得性肺炎案例分析

CAP诊断和治疗药物推荐社区获得性肺炎案例分析第一部分第一部分第一部分

CAP的概念、诊断与治疗第一部分

CAP常用抗菌药物特征与应用注意事项第二部分

Contents

一例CAP病例的诊疗分析第三部分2社区获得性肺炎案例分析

第一部分CAP的概念、诊断与治疗

一、CAP的概念与病原学二、CAP的诊断三、CAP的经验性抗感染方案社区获得性肺炎案例分析肺炎Pneumonia及分类

肺炎：是指肺的急性渗出性炎症

肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有:按病因：感染性肺炎—细菌性、病毒性、非典型病原体性、

真菌性、寄生虫性肺炎。

理化性肺炎—放射性、吸入性、类脂性肺炎。

变态反应性肺炎—过敏性、风湿性肺炎。按解剖：大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、

间质性肺炎按患病环境：社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)

社区获得性肺炎案例分析

一、CAP的概念与病原学社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及住院48小时内出现肺部炎症。感染性社区获得性肺炎5社区获得性肺炎案例分析

引起CAP常见病原体细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌病毒：最常见的是感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。真菌：曲霉、念珠菌、新型隐球菌寄生虫：弓形体、肺吸虫等

社区获得性肺炎案例分析肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体社区获得性肺炎案例分析国外报道CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎支原体病毒肺炎衣原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998社区获得性肺炎案例分析CAP常见病原体2010年成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识中提到，全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，亚洲地区12.2%。我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。上海26.7%，北京22.3%。社区获得性肺炎案例分析

2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》CAP常见病原菌

肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧G－杆菌

金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等肺炎链球菌肺炎支原体

流感嗜血杆菌肺炎衣原体老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者青壮年、无基础疾病患者病原菌10社区获得性肺炎案例分析

A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺炎链球菌需氧G－杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假

单胞菌感染危险因素病原菌

2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》CAP常见病原菌

11社区获得性肺炎案例分析病原菌IDSA/ATS指南CAP常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体住院患者（非ICU）住院患者ICU门诊患者

12社区获得性肺炎案例分析某些特定状态下易感病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌CAP易感染特定病原体的危险因素（2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》）13社区获得性肺炎案例分析常见病原体感染的临床表现肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战，肌肉酸痛。体温可高达40～41℃。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。肺炎衣原体肺炎：通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。多见于学龄儿童。嗜肺军团菌肺炎：典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等。咳黏痰带少量血丝或血痰。14社区获得性肺炎案例分析以下1-4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断：①咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状

加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛②发热③肺实变体征和(或)湿性罗音④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或

不伴核左移⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性

阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

社区获得性大叶性肺炎二、CAP的诊断-临床诊断标准15社区获得性肺炎案例分析二、CAP的诊断-病原学诊断(1)门诊治疗的轻、中度患者：不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者：同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。16社区获得性肺炎案例分析二、CAP的诊断-病原学诊断(3)侵袭性诊断技术：选择性地适用于以下CAP患者:经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。17社区获得性肺炎案例分析二、CAP的诊断-病原学诊断痰液标本的采集：尽量在抗生素治疗前：清晨清水漱口3次，深咳痰。无谈者用高渗盐水吸入导痰。意识障碍者可经鼻或口腔吸痰，或经人工气道标本质量评价：直接涂片镜检鳞状上皮细胞＜10/低倍视野白细胞＞25/低倍视野鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.518社区获得性肺炎案例分析二、CAP的诊断-病原学诊断血清学标本的采集:采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。19社区获得性肺炎案例分析检测结果判定—确定①血或胸液培养到病原菌②纤支镜或人工气道吸引标本：细菌>105cfu/ml（2+）BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）③呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;

④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高≥

4倍⑤血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高≥4倍;⑥肺炎链球菌尿抗原检测阳性(儿童除外)

20社区获得性肺炎案例分析检测结果判定—有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥

3+);②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③3d内多次培养到相同细菌④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320（ELISA）或间接荧光抗体≥1：51221社区获得性肺炎案例分析注意事项

耐药问题：耐药肺炎链球菌的感染风险增大。IDSA/ATS和我国指南均提到了耐药肺炎链球菌（DRSP），应用大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视。不常见的病原菌的感染风险增大：，通常指医院相关性病原菌，如假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。二、CAP的病因及病原学22社区获得性肺炎案例分析因CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗。经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗。指南与专家共识三、CAP的经验性抗感染方案23社区获得性肺炎案例分析CAP有关研究指南中华医学会呼吸病学分会2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》》2007年《成人社区获得性肺炎诊疗指南》修订版美国传染病学会(IDSA)美国胸科学会(ATS)成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识2010儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)中华医学会儿科学分会：中华医学会呼吸病学分会24社区获得性肺炎案例分析CAP治疗措施药物治疗：主要为抗感染治疗痰液引流营养支持社区获得性肺炎案例分析治疗药物选择应考虑的因素病原菌耐药性病人情况：严重程度抗菌谱用药安全性：禁用？社区获得性肺炎案例分析中华医学会CAP指南门诊病人青壮年、无基础疾病：1.青霉素类（青霉素、阿莫西林）2.多西环素3.阿奇霉素（大环内酯类）4.一代或二代头孢菌素5.呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者1.二代头孢单用或联合大环内酯类2.呼吸喹诺酮类3.β-内酰胺+酶抑制剂单用或联合大环内酯类。

三、CAP的经验性抗感染方案27社区获得性肺炎案例分析入院治疗但不必入住ICU的患者ICU的重症患者A组无铜绿假单胞菌感染危险因素ICU的重症患者B组有铜绿假单胞菌感染危险因素二代头孢单用或联用大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时联用氨基糖苷类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类β-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类β-内酰胺类/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联用大环内酯类具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合喹诺酮类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类环丙沙星或左氧联合氨基糖苷类住院病人：中华医学会CAP指南28社区获得性肺炎案例分析IDSA/ATS指南-门诊病人身体健康且无DRSP大环内酯类药物，阿齐霉素、克拉霉素或红霉素(强力推荐）多西环素(-般推荐）1.CAP并存在慢性病2.先前3个月内使用抗生素。3.对于来自耐大环内酯类肺炎链球菌感染高发地区的任意CAP患者呼吸氟哇诺酮类，如莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)(强力推荐）β内酞胺类+大环内醋类推荐前者最好采用：高剂量阿莫西林(1g，tid)或阿莫西林一克拉维酸钾(2g，bid)，也可选用头抱曲松、头抱泊肟和头孢呋辛(500mg，bid)三、CAP的经验性抗感染方案29社区获得性肺炎案例分析：IDSA/ATS指南-住院病人入院治疗但不必入住ICU的患者ICU的重症患者ICU的重症患者有铜绿假单胞菌呼吸喹诺酮类（强力推荐）β-内酰胺类（头孢曲松或氨苄西林舒巴坦）与阿齐霉素或喹诺酮类联用一种对肺炎链球菌和假单胞菌有活性的β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）联用环丙沙星或左氧（0.75g）上述β-内酰胺类+氨基糖苷类上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+氟喹诺酮。β-内酰胺类（最好头孢噻肟、头孢曲松，厄他培南）联用大环内酯类（多西环素）。CA-MRSA感染万古霉素或利奈唑胺（中等力度）三、CAP的经验性抗感染方案30社区获得性肺炎案例分析抗感染疗程抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。普通细菌性感染：用药至患者热退后72h易导致肺组织坏死的致病菌：如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等建议抗菌药物疗程>2周非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d军团菌属感染的疗程建议为10-21d31社区获得性肺炎案例分析CAP抗感染治疗的几点说明(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类；对于高水平耐药的肺炎链球菌应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。社区获得性肺炎案例分析(4)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(5)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。(6)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。(7)提倡CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体。CAP抗感染治疗的几点说明社区获得性肺炎案例分析（8）疗程：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。（9）由静脉滴注转为口服给药的时间：在患者处于血流动力学稳定，临床症状得到改善，能够吞咽药物，而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药转换为口服给药（改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，序贯治疗）。CAP抗感染治疗的几点说明34社区获得性肺炎案例分析CAP治疗常用抗菌药物特征与用药注意事项β-内酰胺类大环内酯类喹诺酮类氨基糖苷类抗生素四环素类第二部分35社区获得性肺炎案例分析

1.β-内酰胺类（β-Lactams）36社区获得性肺炎案例分析

青霉素类品种分布窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的

G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）替莫西林

广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、

呋苄西林美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)

β-内酰胺类

β-内酰胺类

37社区获得性肺炎案例分析药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌不产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林++++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---双氯西林++++++++++---氨苄西林++++++--++++++阿莫西林++++++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。38社区获得性肺炎案例分析药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------双氯西林--------氨苄西林+-++---+++阿莫西林+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。39社区获得性肺炎案例分析

头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性Ⅰ代：+++++不稳定无效-++Ⅱ代：+++++稳定无效++Ⅲ代：++++稳定有效+±Ⅳ代：++++++稳定有效+±Ⅴ代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。β-内酰胺类

β-内酰胺类

R1抗菌活性药代特征

R2抗菌活性药代特征对酶稳定性40社区获得性肺炎案例分析头孢菌素类品种分布

Ⅰ代头孢（抗G+菌）Ⅰ代头孢（1962—1970）品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效Ⅰ代缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性。不能透过

血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。β-内酰胺类

β-内酰胺类

41社区获得性肺炎案例分析

Ⅱ代：对G+、G-有效头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；

口服制剂血药浓度是静脉的1/10,

单纯尿路感染与中耳炎

围手术期预防用药

头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较

高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。

头孢呋辛42社区获得性肺炎案例分析Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS(1979—1988）

抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定，t1/2=8,可以OD

给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、

厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h给药。

肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪：有免疫调节作用。头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易

出现乳白色结晶。β内酰胺类

43社区获得性肺炎案例分析Ⅲ代口服头孢菌素头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛,

耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感，

对由于PBP改变而耐青G的菌无效。

含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。

头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。

酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、

头孢泊肟酯44社区获得性肺炎案例分析Ⅳ代头孢：头孢吡肟（Cefepime）

、

头孢噻利（Cefoselis）

、头孢匹罗（Cefpiome）

更易透过G-

外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。

对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对β-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛β-内酰胺类

头孢吡肟（Cefepime）45社区获得性肺炎案例分析常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌粪肠球菌头孢唑林+++++++++--头孢羟氨苄+++++++++--头孢氨苄+++++++++--头孢呋辛+++++++++--头孢替坦+++++++++--头孢丙烯++++-+++--氯碳头孢+++++++++--头孢克肟++++++----头孢布烯+++-----头孢噻肟+++++++++--头孢唑肟+++++++++--头孢曲松+++++++++--头孢他啶++++++++--头孢地尼+++++++++--头孢吡肟+++++++++--头孢吡普++++++++++++++头孢洛林++++++++++++++46社区获得性肺炎案例分析药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌头孢唑林++++++--+-++头孢羟氨苄++++++----头孢氨苄++++++-----头孢呋辛++++++--++++++头孢替坦++++++++-+++++头孢丙烯++++++--+++++氯碳头孢++++++--++++头孢克肟++++++++-+++++头孢布烯++++++++-+++++头孢噻肟+++++++++++++++头孢唑肟++++++++++++++头孢曲松+++++++++++++++头孢他啶+++++++++++++++头孢地尼+++++-++头孢吡肟++++++++++++++++头孢吡普++++++++++++++++头孢洛林+++++++++++++++47社区获得性肺炎案例分析

非典型β-内酰胺类-碳青霉烯类

特点：抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。对β－内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：Ⅰ类：

厄他培南:对绿脓杆菌无效。Ⅱ类：亚胺培南+西司他丁钠→泰能；高剂量引起癫痫，

特别是肾功能不者应用时要注意。

美洛培南→对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低

了其对肾及中枢的毒性。

帕尼培南+倍他丰隆→卡尔倍宁

多利培南：抗绿脓活性最强

比阿培南：中枢毒性低

Ⅲ类：抗G＋、G－菌，包括耐药菌。临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、

难辩梭状芽孢杆菌。β-内酰胺类

β-内酰胺类

48社区获得性肺炎案例分析碳青霉烯类肾脱氢肽酶抑制剂制剂名称*亚胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem*帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍宁carbenin*美洛培南meropenem不需与肾肽酶抑制剂同用美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信*厄他培南Ertapenem不需与肾肽酶抑制剂同用Invanz怡万之临床应用的碳青霉烯类抗生素49社区获得性肺炎案例分析头霉素类、氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢作用与三代头孢相当，对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素类：

(G+、G-，耐酶)

头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)－盆腔炎一线治

疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足

头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)

头孢美唑：抗ESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌)

头孢米诺：皮试

50社区获得性肺炎案例分析

头霉素类、氧孢烯类分代分类中文名外文名缩写第二代头霉素类头孢西丁CefoxitinCFX头孢美唑CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代

头霉素类头孢米诺CefminoxCMN氧头孢烯类拉氧头孢LatamoxefLMOX氟氧头孢FlomoxefFMCX抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。51社区获得性肺炎案例分析非典型β-内酰胺类单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南(G－、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌无效)

定位？β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β内酰胺环，竞争抑制。

β-内酰胺类

β-内酰胺类

52社区获得性肺炎案例分析药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌亚胺培南++++++-+++++++美罗培南++++++-+++-++多尼培南++++++-+++-++厄他培南++++++-++--+头孢西丁++++++-+---氨曲南--------注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。53社区获得性肺炎案例分析药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产KPC大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌奇异及普通变形杆菌洋葱伯克霍尔德菌亚胺培南++++-+++++-美罗培南++++++++++++多尼培南++++-++++++厄他培南++++---++-头孢西丁++----++-氨曲南++-+++-++-注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。54社区获得性肺炎案例分析β-内酰胺酶抑制剂复方制剂阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）55社区获得性肺炎案例分析β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径青霉素G0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.5～1.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林1～1.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.6～1肾、肝阿洛西林0.7～1.1肾美洛西林1～1.2肾美西林0.5肾56社区获得性肺炎案例分析头孢唑啉1～1.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.6～1肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.5～1.2肾头孢呋辛1.1～1.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.6～1.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.3～4肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松7～8肾、肝头孢唑肟1.7～1.9肾头孢地嗪2～4.2肾头孢甲肟0.9～1肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.5～2肾头孢吡肟2肾药物名称T1/2(h)主要清除途径57社区获得性肺炎案例分析头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.5～3.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠1～1.7肾药物名称T1/2(h)主要清除途径58社区获得性肺炎案例分析β-内酰胺类-给药方案t1/2

短无明显PAE时间依赖性抗生素TC>MIC=40-60%日剂量：bid-qidivdripNS,静脉给药

β-内酰胺类

59社区获得性肺炎案例分析β-内酰胺类用药注意事项过敏问题稳定性：溶媒、酸碱药物ADR60社区获得性肺炎案例分析过敏问题青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试

青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%）易发生速发型过敏反应。头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例）与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史;有青霉素、其它β-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？61社区获得性肺炎案例分析不良反应与注意事项胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；⑵广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。

戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。62社区获得性肺炎案例分析引起双硫仑样反应的药物

头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多。化学结构上共同的特点：是在其母核7–氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。63社区获得性肺炎案例分析头孢唑林64社区获得性肺炎案例分析

溶媒与输液的稳定性

青霉素水溶液的最适pH范围6.0

6.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。在不同溶媒内的含量变化见右表：时间（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液65社区获得性肺炎案例分析

输液pH值与溶解度溶解头孢唑啉钠应使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％GS直接溶解头孢菌素，极易造成混浊或沉淀现象。头孢唑啉钠+GS---出现白色结晶。pH＜3.14,混浊。头孢哌酮+GS---常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。当GS的pH值<3.4时，阿洛西林钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。66社区获得性肺炎案例分析

溶媒pH值葡糖糖注射液3.2

5.5葡糖糖氯化钠注射液3.5

5.5生理盐水4.5

7.0复方氯化钠注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氢钠注射液7.58.5

常用输液溶媒及其PH值67社区获得性肺炎案例分析

头孢曲松与含钙溶液说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。

连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物，应避开或冲洗管道。头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。68社区获得性肺炎案例分析头孢匹胺：配伍问题头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液多烯磷胆碱（易善复）头孢匹胺配伍禁忌…….69社区获得性肺炎案例分析3.大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。

阿奇霉素大环内酯类70社区获得性肺炎案例分析

大环内酯类(Macrolides)抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，

军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。大环内酯类71社区获得性肺炎案例分析药物品种分布结构分类Ⅰ代Ⅱ代14元环

红霉素类

红霉素

克拉霉素（5-6h）

罗红霉素（12h）

氟红霉素

地红霉素(35h)

15元环

氮红霉素类

阿奇霉素（40、68h）16元环白霉素类

吉他霉素

罗他霉素

麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素大环内酯类72社区获得性肺炎案例分析新一代大环内酯类药物的特点对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；抗菌谱扩大：覆盖G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G-杆菌等；PAE：约4小时；73社区获得性肺炎案例分析药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌红霉素++++-+--++阿奇霉素+++++----++克拉霉素+++++----++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。74社区获得性肺炎案例分析药物名称对G-菌敏感性淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌沙门菌属志贺菌属卡他莫拉菌产及不产ESBLs大肠埃希菌/克雷伯菌属红霉素++++--++-阿奇霉素+++++++++-克拉霉素+++--++-注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。75社区获得性肺炎案例分析用药注意事项ADRs：胃肠道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的肝毒性过敏反应药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。76社区获得性肺炎案例分析

3.喹诺酮类（Quinolones)

喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。

社区获得性肺炎案例分析

产品分布Ⅰ代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副

作用大，已不用。Ⅱ代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性

菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于

肠道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原

子，开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并

且大大提高了生物利用度，延长了半衰期。

如诺氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制问世，莫西沙星等。

喹诺酮类社区获得性肺炎案例分析80年代以后上市的品种诺氟沙星：（3～16h）环丙沙星：（3～5h，49～70%）依诺沙星:严重药物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F=90～98%)，光毒性，CNS不良反应司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT间期延长罗氟沙星：(35h)氟罗沙星：(10-13h)莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。

抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍。吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。

加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。

社区获得性肺炎案例分析作用特性作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢。抗菌谱：广谱、杀菌剂

对需氧及厌氧菌均有杀菌作用

G-菌，包括铜绿假单胞菌

G+菌，包括对耐药金葡菌有一定作用

结核杆菌支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌社区获得性肺炎案例分析药代特性1)口服吸收好，血药浓度高（口服、注射制剂）2)半衰期相对长3)血浆蛋白结合率低，表观分布容积值较大4)分布广泛，组织药物浓度高社区获得性肺炎案例分析临床应用呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染泌尿生殖系感染胃肠感染与伤寒骨、关节、软组织感染耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染社区获得性肺炎案例分析不良反应胃肠反应：中枢兴奋症状：癫痫

环丙沙星>依诺沙星>培氟沙星

机制：透过血脑屏障，阻断GABA与受体结合防范：神经系统疾病患者慎用关节痛，关节炎

机制：可损害幼年动物关节软骨防范：孕妇、18岁以下儿童禁用社区获得性肺炎案例分析不良反应光敏反应：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱。防范：避免直接暴露于阳光慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依诺沙星、氟罗沙星心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢:糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin

社区获得性肺炎案例分析喹诺酮:安全性与耐受性CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)社区获得性肺炎案例分析药品不良反应信息通报（第56期）

警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应2012年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告1431例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的60.24%。严重病例的临床表现：左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件居前3位的不良反应表现依次为：过敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困难（197例次，7.90%）和过敏样反应（171例次，6.85%）。

社区获得性肺炎案例分析抗菌药物引起心律失常近年研究统计共1000万张处方使用抗菌药物者，发生室性心律不齐或心脏停搏的头8种抗菌药物是：头孢呋辛3次、环丙沙星9次、阿奇霉素10次、左氧氟沙星15次、氧氟沙星18次、诺氟沙星22次、克拉霉素30次、格帕沙星38次（270万张处方）、司帕沙星145次（4.9万张处方）。在270万名使用莫西沙星的患者中出现了1例尖端扭转型室性心动过速；在120万名加替沙星使用者中出现了两次尖端扭转型室性心动过速。

87社区获得性肺炎案例分析4.氨基糖苷类抗生素

Aminoglycosides

特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多经肾排泄

ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。

88社区获得性肺炎案例分析

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代链霉素类链霉素新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素类阿司米星达地米星淋球菌―大观霉素

氨基糖苷类89社区获得性肺炎案例分析药物名称对G+细菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌粪肠球菌屎肠球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌李斯特菌庆大霉素--SS++-+S妥布霉素--S-++-+S阿米卡星--S-++-+S注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺,“S”表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。90社区获得性肺炎案例分析药物名称对G-细菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌卡他莫拉菌脑膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血杆菌庆大霉素+++++++-++-++妥布霉素+++++++-++-++阿米卡星+++++++++++-++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺91社区获得性肺炎案例分析

临床地位与存在问题

氨基糖苷类EfficacyToxicity耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞作用对G-杆菌、金葡菌有效与多种抗生素有协同作用92社区获得性肺炎案例分析给药方案：Once-Daily0.9％氯化钠注射液100ml依替米星0.3qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀释于100ml的生理盐水或5％葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。93社区获得性肺炎案例分析

ADR与注意事项耳、肾毒性：耳、肾毒性监测新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可预防用药94社区获得性肺炎案例分析5.四环素类（Tetracyclines）

四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。天然品种：土霉素、地美环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。

主要用于：立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。95社区获得性肺炎案例分析药物名称对G+细菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌粪肠球菌屎肠球菌表皮葡萄球菌MSSAMRSA多西环素+++--+++米诺环素++++---+++替加环素++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。96社区获得性肺炎案例分析药物名称对G-菌敏感性淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙门/志贺菌属多西环素++++++++--+米诺环素++++++++--+替加环素++++++++-++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。97社区获得性肺炎案例分析不良反应与注意事项消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）的水溶性好，口服吸收快。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。

肝毒性:可导致脂肪肝肾毒性：四环素本身对肾脏无直接毒性，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低.地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。牛奶、钙可减少本品的吸收，使生物利用度显著下降。98社区获得性肺炎案例分析

第三部分

一例社区获得性肺炎案例分析

社区获得性肺炎案例分析病史摘要患者老年女性，因“发热、胸闷、胸痛”就诊。现病史：患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，为规范诊治来我院就诊。社区获得性肺炎案例分析既往史：患者既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前曾受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。病史摘要社区获得性肺炎案例分析体格检查T：39.4℃↑P：120次/分↑

R：23次/分BP：124/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。社区获得性肺炎案例分析辅助检查和入院诊断辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h↑，胸片示双下肺感染，右侧明显。入院诊断：肺炎社区获得性肺炎案例分析诊治过程第1天(2013-12-11)患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。

入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等对症治疗。社区获得性肺炎案例分析诊治过程初始治疗方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml，iv