我国医疗保险基金骗保典型案例分析

我国医疗保险基金骗保典型案例分析

健康保险基金欺诈是指公民、法人或其他社会组织违反健康保险制度的法律法规和政策，以隐瞒事实、欺诈手段骗取健康保险的优惠待遇，并承担健康保险基金风险的责任。从2018年9月开始，国家医疗保险局与国家健康与健康委员会，公安部和国家食品药品监督管理局共同发起了一项打击欺诈性医疗保障基金的特别行动。自该行动开展以来，国家医保局曝光了3批共24起骗保典型案例。本文认为，为有力打击并有效防范骗保事件的发生，一定要掌握欺诈骗保案件的典型形式，剖析其发生的原因。一、24健康保险欺诈典型案例的分析（一）骗保主体分析笔者对2018年开展专项整治活动以来国家医保局公开的24起骗保案例做了系统的梳理（表1、2）。整理发现，骗保的主体有：定点零售药店、定点医疗机构、参保人员。以下根据骗保涉及的主体数量，结合骗保的方法和动机，列出了两个类别，以图文结合的方式阐释我国医疗保险欺诈的典型形式：（二）骗保手段的隐蔽性单一主体是指不需要任何主体配合，便可独立骗保成功，其中，低级民营定点医疗机构处于主导地位。单个主体的骗保链条较短且相对简洁，以定点零售药店独立骗保为例，骗保方式为上传虚假的药品销售记录、串换药品、耗材、物品等。由于技术优势和业务便利性，定点医疗机构骗保更为简单，手段更隐蔽复合主体骗保是多个主体通过优势互补、利益相互分成，以“两两联手”或“三三组合”的模式骗保。复合主体是骗保的新趋势，骗保锁链较长，隐蔽性更高，查证识别难度大。如表2所示，医患合谋的模式最为常见。其中，“医”指医疗机构及其工作人员，“患”指患者本人和持有患者医保卡的人，一般以挂床住院，串换药品、诊疗项目，扩大医保基金支付范围等手段骗保。通过分析表2，可以得出在此种模式下，“医”多为社会办医的定点医疗机构，在上述案例中，仅有厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所和昆山市中医医院属于公立医疗机构。二、内部的欺诈违规行为国内外的研究中，一般把医保基金欺诈分成内部的欺诈和外部的欺诈。内部的欺诈主要是医疗保障经办机构和基金经营管理的工作人员、执法人员或其他参保机构员工的欺诈违规行为。外部的欺诈又分为医疗技术服务提供方主导、医疗卫生服务需求方主导和供需双方共谋的医疗保险欺诈（一）医疗服务为客户提供的健康保险欺诈1“双证合一”管理模式导致准入门槛降低生产问题在实践中，医疗服务提供方主导的骗保大多集中于低级民营定点医疗机构。“放管服”市场化改革的大背景下，对二级以下的定点医疗机构实行了开业统一审批和执业资格统一登记的“双证合一”的管理模式，一些省份甚至按照“非禁即入”的标准来采取政策支持鼓励社会资本办医，准入门槛的大幅降低造成了低级私立医院的非理性扩增。但由于其在市场竞争过程中大多处于劣势地位，为能够增加收益，会顶着各种风险进行骗保，主要有过度医疗、编造虚假住院信息、虚记、多记诊疗费用等诈骗手段。2医疗质量问题过度医疗、小病大治的骗保现象不断发生。在参保者层面，一些参保人员对于医保的风险分散机制没有正确认识；另一方面，由于医药技术的快速进步，一些参保人员在医疗中更偏向于高新进口的药品和技术设施，这一定程度上造成了小病大治。在医疗机构层面，一些医生为完成创收指标或规避治疗风险，会诱导患者增加需求，滥用诊断权和处方权，违规提供过度治疗，骗取医保基金一些基层医院经费困难，靠骗保度日。由于卫生经费的不均衡划拨、陈旧的检查设备、高水平专家缺失等，基层医院首诊能力较弱，上下联合诊疗的模式难以落实（二）有关健康保险欺诈1医生骗保外包在24个骗保案例中，有近1/3属于医患合谋骗保，通过使用诱导住院、挂床住院等手段，骗取医保基金253.54万元。此外，医生还会通过协助病患冒用参保人社保、串换药品、诊疗项目等方式骗保。由于医患之间结合成为利益共同体，共谋利益，互相袒护，而且监管只能根据现有存档资料进行，不能监管早已发生的诊疗过程，所以医患共谋的欺诈骗保现象很难被发现。2“患者”得到医疗保险待遇在有关住院治疗的政策中，报销的项目和比例有明确的规定。在没有建立门诊统一报销范筹的地区，门诊治疗产生的医药费用通常由患者负担；在已建立门诊统一报销范筹的地区，门诊治疗的补偿百分比和限额也远低于住院治疗挂床住院是指医院为病人伪造病历，“患者”享受医保待遇，医院也可从中骗取医保基金创收，使医疗成本增加。由于投保人员数迅速增多，定点医疗机构的数量也不断增加，医保基金监管也愈发困难，且《社会保险法》只规定了2至5倍的罚款，惩处力度不强。三、骗保行为的法律依据医保基金欺诈的治理和防范，很大程度上取决于对医保基金的监管。我国在医疗保险领域监管依据的法律法规主要有《社会保险法》《行政处罚法》《刑法》等。在《社会保险法》第八十八、八十九条规定了医疗保险诈骗的行政处罚。2014年全国人大常委会出台了有关的立法解释，明确规定骗保行为属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将欺诈骗保的行为纳入了刑法规制的范围为进一步加强规制医保基金的监管，2019年4月11日全国医保局颁布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），明确规定了医保监管的机构和模式，相关主体的法律责任，提出了实施多元化基金监管方式，该条例已于2021年2月19日发布，将于2021年5月1日起实施。2020年7月9日国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中也强调了要明确监管责任，推进监管体系改革。（一）虚假或虚假医药服务的处罚医疗保险基金监管的重点是避免基层定点医药机构、协议管理的医（药）师和参保个人之间构成合谋。针对这一方面，《征求意见稿》就三方的义务和法律责任作了详细的规定，如对全部是虚假的医药服务行为，虚报套取医保基金支出的定点医药服务机构，解除其医保定点服务合同或处以罚款；对组织、教唆他人虚报医保基金支出，造成恶劣后果和社会影响的医（药）师，解除其资格；对将本人医疗保障的有效凭证出租（或借）给他人或定点医药机构骗取医保基金，视其情节严重程度按规定处以罚款。希望通过规制其中任何一方主体的行为来达到规制三方主体的目标，使医患之间相互牵制，这样冒名顶替、过度医疗等骗保现象会大大减少（二）引入第三方监管机制对24个骗保案例整理发现，医保诈骗手段逐渐趋于医疗技术化手段，如过度诊治等，因此需要专业化的监管来判断诊治过程是否合理。美国在监管中引入专业化医疗费用管理的第三方，解决了保险公司、政府部门对医保监管的专业性不足问题，还能更好的对药品、医疗服务进行监管，从而降低医保成本。用市场化的手段替行政监管，对骗保现象能起到巨大的预防和遏制作用。我国可以在已有的法律法规约束机制框架内，引入第三方参与监管机制第三方加入监管能在行政部门作出判别前，验证基金的使用是否合理、安全，等同于一个风险控制和专业的审查流程，成为行政监管中一个辅助安全阀。这不仅加强了专业化和独立性的监督，同时也优化和促进行政监管，使其更侧重于政策的制定和组织协调，更好地体现公正性。四、发挥社会力量进