鼻咽癌护理查房课件

鼻咽癌患者放射治疗及护理鼻咽癌患者放射治疗及护理1

科室简介

放射治疗基本知识

鼻咽癌放疗及护理

2

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放射治疗基本知识

鼻咽癌放疗及护理

3肿瘤治疗的三大手段Biologicalimmunetherapy肿瘤治疗的三大手段Biologicalimmune4放疗在治疗中的地位5年存活率放疗在治疗中的地位5年存活率5放射治疗

肿瘤放射治疗是放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线

(如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等)

从病人体表穿透进人体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。放射治疗肿瘤放射治疗是放射源与病6适用范围广泛，对患者的自身条件要求不高疗效确切，可单纯放疗或与手术、化疗联合，治疗简单，痛苦小，易被患者接受非创伤性治疗，根治性放疗可保留器官功能01020304术前放疗可提高手术切除率、器官保存率，术后放疗可降低局部复发率放射治疗优点放疗的优点适用范围广泛，对患者的自身条件要求不高疗效确切，可单纯放疗或7放射治疗的适应证

头颈部鳞癌胸部肿瘤乳腺癌淋巴系统肿瘤消化道肿瘤泌尿道肿瘤神经系统肿瘤骨肿瘤某些良性疾患：嗜酸性肉芽肿、某些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、强直性脊柱炎等放射治疗的适应证

头颈部鳞癌8放射治疗禁忌证严重合并症，如心衰、糖尿病等，白细胞低于3.0×109／L，血小板低于50×109／L恶病质、昏迷病人，有大量胸水，有可能导致穿孔及大出血者放疗中度敏感肿瘤，足量照射后又原位复发的对放疗中度敏感肿瘤已有远处转移者放疗不敏感肿瘤应列为相对禁忌证放射治疗禁忌证严重合并症，如心衰、糖尿病等，白细胞低于3.09放射治疗的临床应用种类上腔静脉压迫综合征颅内压增高症脊髓压迫症骨转移剧痛根治性放疗

辅助性放疗姑息性放疗肿瘤急症放疗放射治疗的临床应用种类上腔静脉压迫综合征根治性放疗 辅助性放10肿瘤治疗量精原细胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鳞癌：60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：>70Gy亚临床肿瘤：50Gy

组织吸收剂量单位肿瘤治疗量精原细胞瘤：25-30Gy组织吸收剂量单位11

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鼻咽癌放疗及护理

12患者基本资料床号：2床姓名：高**性别：女年龄：50岁婚姻：已婚入院时间：2016.4.13

病史报告者：患者本人及家属诊断：鼻咽癌（右，低分化鳞状细胞癌）

（T2N0M0）

患者基本资料床号：2床姓名：高**13病情简介主诉：右耳聋2年余，加重半月现病史：患者2年前无明显诱因出现右耳耳聋，呈间歇性发作。去当地医院多次诊治效果可。于半月前自觉症状加重，为求彻底治疗来我院耳鼻喉科就诊。既往史：“高血压病”3年余，右眼因患复视半月前于当地医院手术治疗，10年前因下肢患静脉曲张于当地医院手术治疗。查体：常规及专科查体未见明显异常病情简介主诉：右耳聋2年余，加重半月现病史：患者2年前无明显14辅助查检辅助查检152016-4-15鼻咽镜病理：低分化鳞状细胞癌2016-4-15162016-4-20CT鼻咽及口咽右侧壁略增厚；副鼻窦炎2016-4-20172016-05-10

癌胚抗原测定(CEA)

癌胚抗原1.37ng/mL2016-05-1018诊疗经过患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于当日下午行鼻咽部肿物活检术，病理结果示：鼻咽部低分化鳞状细胞癌，为行进一步治疗于4.15转入我科。于2016.4.19开始给予患者瘤灶DT66Gy/33f,颈部转移淋巴结66Gy/33f，双侧颈部60GY/30f，2016.6.3放疗结束。放疗过程中同步给予PICC置管下化疗，方案为：2016.4.20,2016.5.11：多西他赛60mgd1,8+顺铂20mgd1-5；2016.6.8：多西他赛120mgd1+顺铂20mgd1-5，过程顺利，于2016.

6.17出院。诊疗经过患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于当日下午行鼻19鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。女性常发生的癌症中，鼻咽癌仅次于宫颈癌和乳腺癌，发病率高居第三位。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变可达60%~80%。鼻咽癌鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma20鼻咽癌IMRT的疗效单位发表时间病例数中位随访（月）局控率（%）无远处转移生存（%）总生存率（%）广州2010419-92.7(5y)85.5(5y)83.3(5y)福建20103803194.9(3y)86.2(3y)89(3y)广西一附20101281293.8(2y)88.3(2y)96.9(2y)北京20081471593.2(3y)74.4(3y)93.5(3y)香港2004632992(3y)79(3y)90(3y)台湾20038317--83.8(2y)赵充.中华放射肿瘤学杂志.2010,19(3）：191潘建基.华放射肿瘤学杂志.2010,19(4）：283王仁生.肿瘤防治研究.2010,37(5):250易俊林.中华放射肿瘤学杂志.200817(5）：329KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys,2004,60(5):1440.LiuMT.JpnJClinOncol.2003,33(10):501鼻咽癌IMRT的疗效单位发表病例数中位随访局控率无远处转移生21有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异，男多于女，比例约为2.4~2.8:1发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见鼻咽癌的流行病学鼻咽癌的流行病学22中国鼻咽癌的分布中国鼻咽癌的分布23咽隐窝鼻咽腔横断面示意图鼻咽解剖咽隐窝鼻咽腔横断面示意图鼻咽解剖24病因与发病机制遗传因素：种族易感性；黄种人居多、家族聚集性病毒因素：EB病毒环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍病因与发病机制遗传因素：种族易感性；黄种人居多、家族聚集性病25大体类型及病理类型

2003年国际病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鳞状细胞癌

3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占85~90%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）大体类型及病理类型2003年国际病理分型：结节型：肿瘤呈26鼻咽癌2008分期方案及临床分期

T分期

T1

局限于鼻咽

T2

侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙

T3

侵犯颅底、翼内肌

T4

侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）

N分期

N0

影像学及体检无淋巴结转移证据

N1a

咽后淋巴结转移

N1b

单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3

cm

N2

双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3

cm，或淋巴结包膜外侵犯

N3

Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移

M分期

M0

无远处转移

M1

有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）

鼻咽癌2008分期方案及临床分期

T分期

T1

27临床分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

临床分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM283、回吸性涕血2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感1、头痛：常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状6、复视5、面麻4、鼻塞症状3、回吸性涕血2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感1、头痛：常见299、颈部淋巴结转移症状8、舌肌萎缩和伸舌偏7、眼睑下垂、眼球固定、视力减退或消失12、停经：作为首发症状罕见。11、伴发皮肌炎10、远处转移症状9、颈部淋巴结转移症状8、舌肌萎缩和伸舌偏7、眼睑下垂、眼球30颈部肿块鼻咽肿物脑神经受累的表现淋巴结转移率高达70%以上体征颈部肿块鼻咽肿物脑神经受累的表现淋巴结转移率高达70%以上体31辅助检查1、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定4、活检辅助检查1、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定432放射治疗是目前最有效的治疗手段。配合化疗、中医药、免疫及手术治疗治疗原则放射治疗是目前最有效的治疗手段。治疗原则33放射治疗流程完善检查，明确诊断，分期评估，确定治疗方案大孔径CT-sim定位，采集图像信息CT图像传至TPS计划系统确定和勾画靶区及危及器官，制定放疗计划计划验证及摆位，执行放疗放疗结束评价疗效放射治疗的工作主要由临床医生、物理师和技师三者协作完成。放射治疗流程完善检查，明确诊断，分期评估，确定治疗方案大孔径34鼻咽癌放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。鼻咽癌放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型35鼻咽癌IMRT剂量处方常规分割:2.0Gy/F

5F/wGTV：2.0Gy/F33F5F/w总剂量：66Gy/7w鼻咽癌IMRT剂量处方36鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶区GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶区GTV临床检37靶区勾画

GTVCTVPTVGTVndCTVnd靶区勾画

GTVCTVPTVGTVndCTVnd38剂量设计及确认

PVH图剂量分布图剂量设计及确认

PVH图剂量分布图39

护理问题入院初期焦虑、恐惧：与环境陌生，担心疾病愈后及济压力有关知识缺乏：与缺乏相关疾病知识及疾病的治方式有关护理问题入院初期焦虑、恐惧：与环境陌生，担心疾病愈后及济压40放疗期间疼痛：与放射治疗有关营养失调：与食欲差、进食困难有关急性放射性口腔黏膜反应急性皮肤放射反应放疗后张口困难放射性的龋齿放疗期间疼痛：与放射治疗有关营养失调：与食欲差、进食困难有关41消化道反应骨髓抑制脱发皮肤毒性营养失调PICC管有感染的危险化疗期间消化道反应骨髓抑制脱发皮肤毒性营养失调PICC管有感染的危险42患者护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题患者护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护43鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放44

表现一、口腔黏膜反应发生时间表现一、口腔黏膜反应发生时间45I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。二、放射性口腔黏膜炎的分级

I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质46I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死二、放射性口腔黏膜炎的分级

I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质47I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。二、放射性口腔黏膜炎的分级

I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质48I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。二、放射性口腔黏膜炎的分级

I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质49三、放射性口腔黏膜炎的预防

1、保持口腔清洁

2、饮食护理四、放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施1、I度口腔炎2、Ⅱ度口腔炎3、Ⅲ度口腔炎：此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习4、IV度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。三、放射性口腔黏膜炎的预防50鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放51急性皮肤放射反应

一、放射性皮肤反应

放射性反应是放疗病人较为常见的副反应。

临床表现急性皮肤放射反应

一、放射性皮肤反应临床表现520度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。

二、分

级0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或530度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。

二、分

级0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或540度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。

二、分

级0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或550度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。

二、分

级0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或560度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。

二、分

级0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或57三、放射性皮肤反应的护理措施1、健康教育2、饮食护理3、急性放射性皮肤反应发生后的护理

（1）Ⅰ度、Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失。

（2）对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦新局部皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤，给予无刺激性软膏外涂。（3）Ⅲ度和Ⅳ度患者应立即终止反射治疗。三、放射性皮肤反应的护理措施58鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放59一、放疗后张口困难

放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，最初表现张

口时颞颌关节发紧、疼痛如果继续发展则颞颌关节

活动受限，张口门齿距日渐缩小，严重者甚至牙紧

闭进食困难。从而导致张口困难，对患者日后生活

造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼。张口困难一、放疗后张口困难张口困难60二、放疗后张口困难的护理锻炼步骤：二、放疗后张口困难的护理61鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿鼻咽癌放疗的护理问题及措施

1、急性放射性口腔黏膜反应3、放62放射性的龋齿一、放射性龋齿放射性的龋齿是鼻咽癌放疗后常见的副作用。这是因为在放疗中，唾液腺受到照射后功能下降。唾液分泌减少，质变粘稠，导致口腔内冲洗作用减少，自洁，湿润功能减低，口腔环境变酸，加重了对牙釉质的腐蚀，导致龋齿产生。放射性的龋齿一、放射性龋齿63二、放射性龋齿的预防1、保持良好的口腔卫生习惯，每餐进食后即漱口，及时清除口腔中食物残渣，减少细菌的繁殖生长，能有效降低酸性物质的产生。2、多喝水，增加对口腔的冲洗作用和稀释口腔的酸性环境。3、加强对牙齿的保护，不咬硬物.坚果.骨头等二、放射性龋齿的预防64鼻咽癌护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题鼻咽癌护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他65鼻咽癌化疗的护理问题及措施1、消化道反应2、骨髓抑制3、脱发鼻咽癌化疗的护理问题及措施1、消化道反应2、骨髓抑制3、脱发66消化道反应一、恶心、呕吐常在用药后数小时内发生，发生率达70％～80％，有的药物可以引起延迟性呕吐，具体表现程度因人而异，是患者最担心的化疗副作用之一，可严重影响患者的生活质量。消化道反应一、恶心、呕吐67二、护理措施

1、遵医嘱使用止吐药物

2、饮食指导

3、分散注意力

4、注意观察并记录呕吐物的颜色、性质和量二、护理措施68骨髓抑制一、骨髓抑制

骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降骨髓抑制一、骨髓抑制69二、骨髓抑制分级

01234血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65<65白细胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒细胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25<25二、骨髓抑制分级01234血红蛋白（g/L）≥110109-70三、护理措施

1、严格掌握化疗适应证，化疗前检查血象、骨髓情况。2、在治疗中给予必要的支持治疗3、化疗后及时了解血象情况。4、遵医嘱应用升血药物5、必要时可以多次输新鲜血或成分输血，如血小板悬液。

鼻咽癌护理查房ppt课件716、粒细胞下降时的处理7、血小板降低时的处理

8、出现贫血时需要输血

9、女性患者在经期处理10、全血象降低6、粒细胞下降时的处理72脱发一、脱发化疗后不一定每个病人都有毛发脱落现象。脱发程度亦不尽相同，有的是毛发稀疏，有的则全脱光。除了头发外，体毛也会脱落，此现象经几个疗程后才发生。脱发一、脱发73二、护理措施

1、禁用刺激性的洗发水，禁止染发、烫发2、做好晨、晚间护理3、做好心理护理4、使用假发套二、护理措施74鼻咽癌护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引