导管相关性血栓形成及处理课件

导管相关性血栓的形成机理及处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科刘震杰导管相关性血栓的形成机理及处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院静脉解剖–外膜（1）解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养静脉解剖–外膜（1）解剖：静脉解剖–外膜（2）

IV相关因素：穿透这一层时有突破感“POP”-对静脉的损伤静脉解剖–外膜（2）

IV相关因素：静脉解剖–外膜（3）IV成功因素：脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。止血带的应用不可扎得过紧，并及早松开止血带也可用血压袖带作止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带静脉解剖–外膜（3）IV成功因素：解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分静脉解剖–中膜（1）解剖：静脉解剖–中膜（1）静脉解剖–中膜（2）IV相关因素：致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛静脉解剖–中膜（2）IV相关因素：S1接口功能SAE承载业务管理功能，例如建立和释放UE在LTE_ACTIVE状态下的移动性功能，例如Intra-LTE切换和Inter-3GPP-RAT切换。S1寻呼功能NAS信令传输功能S1接口管理功能，例如错误指示等网络共享功能漫游和区域限制支持功能NAS节点选择功能初始上下文建立功能LTE系统S1接口功能SAE承载业务管理功能，例如建立和释放LTE系统S1接口的信令过程S1接口的信令过程有：SAE承载信令过程，包括SAE承载建立和释放过程。切换信令过程寻呼过程NAS传输过程，包括上行方向的初始UE和下行链路的直传错误指示过程初始上下文建立过程LTE系统S1接口的信令过程S1接口的信令过程有：LTE系统静脉解剖–中膜（3）IV成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷——舒张——血流流速止血带结扎过长——过度膨胀——挛缩扎止血带进间应<2分钟静脉解剖–中膜（3）IV成功的因素：10/61静脉解剖–中膜（4）IV成功的因素：穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm10/61静脉解剖–中膜（4）11/61静脉解剖–中膜（5）IV相关因素：11/61静脉解剖–中膜（5）IV相关因素：12/61静脉解剖–内膜（1）解剖：最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用12/61静脉解剖–内膜（1）解剖：13/61静脉解剖–内膜（2）解剖：在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣13/61静脉解剖–内膜（2）解剖：14/61静脉解剖–静脉瓣

由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣14/61静脉解剖–静脉瓣

由静脉内膜的内皮细胞形成的半15/61不同部位血管的回血流量

手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分15/61不同部位血管的回血流量

手背及前臂静脉 1-16/61输液治疗的静脉

外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉锁骨下静脉颈静脉16/61输液治疗的静脉

外周静脉17/61输液治疗的静脉

头皮静脉多用于小儿下肢静脉成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险17/61输液治疗的静脉

头皮静脉18/61输液治疗的静脉

上肢静脉指端静脉手背静脉前臂头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉18/61输液治疗的静脉

上肢静脉19/61血管的选择--指端静脉

在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。建议使用规格：24G19/61血管的选择--指端静脉

在其它静脉无法穿刺的情况下20/61血管的选择—手背静脉可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。建议使用规格：22-24G20/61血管的选择—手背静脉可作为首选静脉进行穿刺。21/61血管的选择—前臂头静脉

此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：18-24G21/61血管的选择—前臂头静脉

此部位为最佳静脉输液通路。22/22血管的选择—贵要静脉

多用于静脉取血用于置入PICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难只用做静脉输液治疗的储备穿刺点建议使用规格：18-24G22/22血管的选择—贵要静脉

多用于静脉取血23/22血管的选择—肘正中静脉

头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉建议使用规格：18-24G23/22血管的选择—肘正中静脉

头静脉与贵要静脉的交通支24/22血管的选择—前臂正中静脉

头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉建议使用规格：18-24G24/22血管的选择—前臂正中静脉

头静脉与贵要静脉的交通支导管相关性血栓形成及处理导管相关性血栓形成及处理血栓形成的条件和过程血栓形成的条件和过程PICC管置管患者血栓形成的原因PICC管置管患者血栓形成的原因深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓（deepvenousthrombosis，D下肢深静脉血栓的病因

1846年Virchow三大要素，100多年来一致认可血流郁滞，血管内皮损伤高凝状态NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterie

ArchPatholAnat1856;10:225-8下肢深静脉血栓的病因

1846年Virchow三大要素，导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度血流缓慢卧床不起，脱水，血管收缩患者状态凝血异常疾病状态静脉内膜损伤药物的刺激性

血栓形成的影响因素导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度

血栓形成的影响因素PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。左侧置管手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色血栓形成后的处理血栓形成后的处理通知医生血管B超抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）抬高患肢导管相关性血栓形成及处理ppt课件DVT诊断的“金标准”

经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。并发症注射部位周围组织造影剂泄漏。注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏。静脉顺行造影

DVT诊断的“金标准”静脉顺行造影DVT的无创伤检查DuplexScan检查的准确性与静脉造影相比DuplexScan检查诊断DVT的准确性90%DVT的无创伤检查DuplexScan检查的准确性一般治疗：抬高患肢，休息拔管问题药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物华法林的使用肺栓塞的预防一般治疗：抬高患肢，休息血栓的预防血栓的预防无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺正确封管肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利早期治疗无菌操作血栓的转归及后遗症的处理血栓的转归及后遗症的处理转归滋长和繁衍血栓溶解几天激发炎症反应一周机化再通数周后

转归肝素：作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对Xa镶嵌凝血酶的抑制静推静滴微泵静推7-10天用前测生理值6小时24小时2~3天测APTT注意个体化

抗凝治疗

肝素：作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对X低分子肝素对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血