外科学肠梗阻课件

肠梗阻临床医学概论教研室李秀文1外科学肠梗阻8/14/2023肠梗阻临床医学概论教研室1外科学肠梗阻7/27/20231概念任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。是常见的外科急腹症之一第27章

肠梗阻2外科学肠梗阻8/14/2023概念任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。2病因及分类机械性肠梗阻（mechanicalileus）动力性肠梗阻（dynamicileus）血运性肠梗阻假性肠梗阻（pseudo-obstruction）第27章肠梗阻3外科学肠梗阻8/14/2023病因及分类机械性肠梗阻（mechanicalileus）3机械性肠梗阻机械性因素致病分类肠腔外因素肠壁因素肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻肠梗阻4外科学肠梗阻8/14/2023机械性肠梗阻机械性因素致病嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻4动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱

麻痹性肠梗阻(paralyticileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致痉挛性肠梗阻(spasticileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒肠梗阻5外科学肠梗阻8/14/2023动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱5举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻①时间点1：降结肠②时间点2（3分钟后）

①②肠梗阻6外科学肠梗阻8/14/2023举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻①时间点1：降结肠①②6血运性肠梗阻肠系膜扭转、血栓、栓塞等肠血运障碍肠系膜扭转导致的肠梗阻肠梗阻7外科学肠梗阻8/14/2023血运性肠梗阻肠系膜扭转、血栓、栓塞等肠血运障碍肠系膜扭7假性肠梗阻原因不明，表现为肠蠕动障碍肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常肠梗阻8外科学肠梗阻8/14/2023假性肠梗阻原因不明，表现为肠蠕动障碍8按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simpleintestinalobstruction）绞窄性肠梗阻（strangulatedintestinalobstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死肠梗阻9外科学肠梗阻8/14/2023按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simpleintes9按梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻肠梗阻10外科学肠梗阻8/14/2023按梗阻部位分类高位小肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻10按梗阻程度分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻肠梗阻11外科学肠梗阻8/14/2023按梗阻程度分类完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻11病理生理局部变化肠蠕动增强肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿通透性增加、液体渗出动脉血运受阻、肠管坏死肠内容渗入腹腔肠穿孔肠梗阻12外科学肠梗阻8/14/2023病理生理局部变化肠梗12全身变化水、电解质、酸碱失衡第三间隙、呕吐丢失液体代酸、代碱血容量下降休克呼吸和心脏功能障碍肠梗阻13外科学肠梗阻8/14/2023全身变化肠梗阻13外13临床表现：症状腹痛阵发性绞痛（机械性）、持续性腹痛(绞窄性)、持续性胀痛（麻痹性）呕吐时间、性状、形式腹胀程度、膨隆的位置排气排便停止梗阻部位、全或不全、绞窄与否肠梗阻14外科学肠梗阻8/14/2023临床表现：症状腹痛肠14全身性体征早期无变化脱水、电解质紊乱表现中毒症状、休克肠梗阻15外科学肠梗阻8/14/2023全身性体征肠梗阻1515腹部体征视诊：肠型、蠕动波、膨隆触诊：压痛、腹膜炎体征、包块扣诊：鼓音、移动性浊音听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆肠梗阻16外科学肠梗阻8/14/2023腹部体征肠型腹部膨隆16辅助检查实验室检查血常规尿常规大便常规血气分析血电解质肝肾功能肠梗阻17外科学肠梗阻8/14/2023辅助检查实验室检查肠17X线检查气液平面（图①）肠管扩张（图②）②①肠梗阻18外科学肠梗阻8/14/2023X线检查②①肠梗阻118诊断诊断步骤是否肠梗阻机械性或动力性单纯性或绞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因肠梗阻19外科学肠梗阻8/14/2023诊断诊断步骤肠梗阻119诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状腹部体征X线检查鉴别诊断急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结石肠梗阻20外科学肠梗阻8/14/2023诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状20诊断：机械性与动力性机械性肠梗阻是常见类型较典型的临床表现X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张动力性肠梗阻多继发于下列病变腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤肠蠕动弱、腹胀明显X线片示全部肠管扩张胀气肠梗阻21外科学肠梗阻8/14/2023诊断：机械性与动力性机械性肠梗阻是常见类型动力性肠梗阻多继发21诊断：绞窄性肠梗阻的表现腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛病情发展迅速，早期出现休克有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高腹胀不均匀呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性腹部X线检查见孤立扩大的肠袢经积极的非手术治疗症状体征无明显改善肠梗阻22外科学肠梗阻8/14/2023诊断：绞窄性肠梗阻的表现腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛22诊断：高位与低位呕吐发生晚、次数少、粪样物腹胀明显X线片：见结肠袋呕吐发生晚、次数少、肠液样物腹胀明显X线片：“阶梯状”排列呕吐发生早、频繁、胃内容物腹胀不明显X线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻肠梗阻23外科学肠梗阻8/14/2023诊断：高位与低位呕吐发生晚、次数少、粪样物呕吐发生晚、次数少23诊断：完全性与不完全性完全性梗阻呕吐频繁腹胀明显完全停止排气排便X线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体不完全性梗阻呕吐较轻腹胀较轻可有少量排气排便X线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体肠梗阻24外科学肠梗阻8/14/2023诊断：完全性与不完全性完全性梗阻不完全性梗阻24诊断：病因粘连性肠梗阻嵌顿疝肠套叠肿瘤粪便蛔虫肠梗阻25外科学肠梗阻8/14/2023诊断：病因粘连性肠梗阻25治疗治疗原则解除梗阻纠正生理紊乱基础治疗所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗手术治疗解除梗阻、去处病因的重要措施肠梗阻26外科学肠梗阻8/14/2023治疗治疗原则肠梗阻226基础治疗胃肠减压减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡低容量、低钾、低钠；代酸、代碱抗感染肠道细菌繁殖、易位；肺部感染其他对症治疗吸氧、解痉、抑酸等肠梗阻27外科学肠梗阻8/14/2023基础治疗胃肠减压肠梗27手术治疗单纯解除梗阻粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位肠梗阻28外科学肠梗阻8/14/2023手术治疗单纯解除梗阻肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位28肠切除术（enterectomy）①选取拟切除肠段②切除并吻合③切除肠管标本①②③肠梗阻29外科学肠梗阻8/14/2023肠切除术（enterectomy）①选取拟切除肠段①②③29肠短路术梗阻部位切除有困难时肠梗阻30外科学肠梗阻8/14/2023肠短路术肠梗阻30外30肠造口、肠外置术（intestinalexteriorization）单腔造口双腔造口肠梗阻31外科学肠梗阻8/14/2023肠造口、肠外置术（intestinalexterioriz31常见的肠梗阻粘连性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠道肿瘤肠扭转疝嵌顿肠套叠肠堵塞肠系膜栓塞肠梗阻32外科学肠梗阻8/14/2023常见的肠梗阻粘连性肠梗阻32粘连性肠梗阻adhesiveileus肠梗阻33外科学肠梗阻8/14/2023粘连性肠梗阻adhesiveileus33肠梗阻先天性粘连占5％炎症后粘连10~20%手术后粘连80％原发性腹茧症肠结核致肠粘连腹腔手术后肠粘连34外科学肠梗阻8/14/2023肠梗阻原发性肠结核致34病理粘连是一种纤维增生的炎症反应由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度肠梗阻35外科学肠梗阻8/14/2023病理粘连是一种纤维增生的炎症反应35发生梗阻的诱因肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转肠梗阻36外科学肠梗阻8/14/2023发生梗阻的诱因肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄36粘连性肠梗阻类型肠梗阻37外科学肠梗阻8/14/2023粘连性肠梗阻类型肠梗37诊断多有腹腔手术、创伤、感染史可反复发作慢性起病过程术后一周～数十年均可发病肠梗阻38外科学肠梗阻8/14/2023诊断多有腹腔手术、创伤、感染史38预防预防粘连的难点粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意肠梗阻39外科学肠梗阻8/14/2023预防预防粘连的难点肠39预防的方法防止纤维素沉积抗凝剂－渗血的并发症清除纤维素沉积机械方法：盐水灌洗药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶机械性分隔脏器的接触面各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法抑制纤维的增生肾上腺皮质激素、抗炎药物肠梗阻40外科学肠梗阻8/14/2023预防的方法肠梗阻4040预防可避免的因素清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）减少组织缺血，不作大块组织结扎保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤清除积血、积液，必要时放置引流腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合关腹前将大网膜铺置于切口下及早控制腹腔炎症术后早期活动肠梗阻41外科学肠梗阻8/14/2023预防可避免的因素肠梗41治疗非手术治疗多数患者能保守治愈，但有复发可能手术治疗一般的手术治疗松解粘连术肠切除吻合术肠短路术针对广泛粘连的肠梗阻的手术肠排列术肠梗阻42外科学肠梗阻8/14/2023治疗非手术治疗肠梗阻42外排列法肠排列术肠梗阻43外科学肠梗阻8/14/2023外排列法肠排列术肠梗43肠排列术内排列法顺行法逆行法肠梗阻44外科学肠梗阻8/14/2023肠排列术内排列法顺行法44肠扭转volvulus肠梗阻45外科学肠梗阻8/14/2023肠扭转volvulus45基本概念肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上肠管梗阻，同时可伴有血运障碍发展较快、病情凶险，死亡率较高“漩涡症”肠缺血坏死肠梗阻46外科学肠梗阻8/14/2023基本概念肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上“漩涡症”肠缺血46病因解剖因素粘连、结肠冗长、游离盲肠等物理因素肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等）动力因素强烈的蠕动、体位的突然变化结肠冗长游离盲肠肠梗阻47外科学肠梗阻8/14/2023病因解剖因素结肠冗长游离盲肠47临床表现闭襻性肠梗阻＋绞窄性肠梗阻小肠扭转突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻X线：孤立的扩张肠襻乙状结肠扭转有多次腹痛发作及缓解的病史持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻肠梗阻48外科学肠梗阻8/14/2023临床表现闭襻性肠梗阻＋绞窄性肠梗阻48肠梗阻小肠扭转49外科学肠梗阻8/14/2023肠梗阻小肠扭转49外49肠梗阻乙状结肠扭转50外科学肠梗阻8/14/2023肠梗阻乙状结肠扭转550治疗及早手术治疗将扭转肠襻回转复位切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠冗长的乙状结肠一期或二期切除游离盲肠固定肠梗阻51外科学肠梗阻8/14/2023治疗及早手术治疗肠梗51肠套叠肠梗阻52外科学肠梗阻8/14/2023肠套叠肠梗阻5252定义肠的一段套入其相连的肠管腔内小儿多见，2岁以下三大典型症状腹痛、血便、腹部包块空气、氧气或钡剂灌肠既是诊断方法又是有效的治疗方法肠梗阻53外科学肠梗阻8/14/2023定义肠的一段套入其相连的肠管腔内53肠套叠“同心圆”症肠套叠致肠梗阻肠梗阻54外科学肠梗阻8/14/2023肠套叠“同心圆”症肠套叠致肠梗阻54治疗非手术治疗：

应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用手术治疗：

病程超过48小时或全身情况差3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征

多次复发疑有器质性病变的肠套叠

小肠型肠套叠及非手术治疗失败者肠梗阻55外科学肠梗阻8/14/2023治疗非手术治疗：肠梗55手法复位肠管无坏死肠切除吻合或造口肠管坏死、肿瘤、憩室等手法复位：轻柔挤压肠管复位肠梗阻56外科学肠梗阻8/14/2023手法复位手法复位：轻柔挤压肠管复位56练习题单选题

1.诊断肠梗阻最主要的依据是（）

A.腹痛B.腹胀C.排便、排气减少或停止D.呕吐E.

X线见肠管气液平及胀气肠袢参考答案：E

2.肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解（）

A.梗阻的原因B.梗阻的部位C.梗阻的程度D.梗阻发生速度E.梗阻是否绞窄参考答案：E肠梗阻57外科学肠梗阻8/14/2023练习题单选题肠梗阻557多选题

1.急性肠梗阻的手术目的（）

A.除去病因B.处理病变肠管C.恢复肠管通畅D.防止肠管感染E.减轻肠管内压力参考答案：ABCE

2.有肠梗阻症状并有血便时应考虑（）

A.肠套叠B.蛔虫性肠梗阻C.肠系膜血管栓塞D.粘连性肠梗阻E.结肠癌参考答案：ACE