颅内动脉瘤的手术治疗(附22个报告)

颅内动脉瘤的手术治疗(附22个报告)

颅内动脉是一种常见的脑血管疾病，其发病率和致残率非常高。目前对其有效的治疗方法主要有开颅显微外科手术和血管内栓塞两种。血管内栓塞治疗因其创伤小、风险低及疗效高已越来越被患者及医生所接受,甚至在部分医院已成为首选治疗方法1临床数据1.1hunthess分级及入院时情况指征本组男12例,女8例;年龄23～68岁,平均46岁。全组病例均以蛛网膜下腔出血为首发经全脑血管造影确诊,主要临床表现为头痛、呕吐、颈项强直及不同程度的意识障碍。入院时HuntHess分级Ⅰ级6例,Ⅱ级7例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例,Ⅴ级1例。其中首次出血18例,第2次出血1例,1例入院时为首次出血,入院后2d内再次出血。开始治疗时间为末次出血后3d内16例,3～14d2例,14d后2例。1.2动脉瘤部位及大小本组20例全部行急诊CT扫描明确为蛛网膜下腔出血,其中Fisher分级Ⅰ-Ⅱ级13例,Ⅲ-Ⅳ级7例;有2例合并脑内小血肿,1例破入脑室。20例患者经数字减影全脑血管造影检查发现22个动脉瘤,其中有2例各有2个动脉瘤,分别为前交通动脉瘤10个,后交通动脉瘤6个,大脑中动脉瘤3个,大脑后动脉瘤1个,小脑上动脉瘤1个及小脑后下动脉瘤1个。动脉瘤直径<5mm者14个,5～10mm者8个;瘤颈直径与瘤体横轴比值<1/3者17例,>1/3而<1/2者5例。1.3seldinger穿刺技术(1)术前行血常规、出凝血时间、胸部X线片、心电图及肝肾功能等常规检查;止血、降颅内压、控制血压及预防癫痫和脑血管痉挛;镇静、保持大便通畅等。术前30min肌注安定10mg、阿托品0.5mg。(2)早期有2例采用神经安定麻醉,另18例采用气管插管全身麻醉,麻醉完成后取平卧位,常规消毒铺巾。以Seldinger穿刺技术在全身肝素化抗凝下经股动脉插管行全脑血管造影,了解脑血流循环情况,测量动脉瘤大小,选择最佳工作角度。(3)根据动脉瘤的部位和大小经股动脉血管鞘放置6F导引导管至颈内动脉或椎动脉内,塑形Track-10或14微导管后,配合Seeker10或Dasher10微导丝,沿导引导管将微导管的头端放入动脉瘤内。(4)根据测量结果,选择合适的弹簧圈,使第1枚弹簧圈在动脉瘤腔内紧贴瘤壁并很好的编成筐篮状,连接电源发生器,阳极与电解可脱性弹簧圈输送导丝尾断相接,阴极与插在腹股沟区皮下组织的7号针头相接,启动电源,开始解脱,根据动脉瘤大小选择不同规格的弹簧圈按上法继续操作直至动脉瘤致密填塞为止,每次弹簧圈解脱前均常规造影。术毕不中和肝素,压迫止血,加压包扎。(5)术后常规进行抗凝治疗,尽早行腰穿或置管引流血性脑脊液,对合并颅内血肿有占位效应及脑室内积血较多者行开颅清除血肿或脑室外引流处理。综合应用扩容、升压、血液稀释等措施预防脑血管痉挛。2结果2.1效果根据颅内动脉瘤栓塞结果影像学判断标准2.2血管肌裂动脉瘤增生术中的回血压病本组出现3例与栓塞有关联的并发症。1例大脑中动脉分叉部动脉瘤在进行致密填塞过程中发现有一小分支血管闭塞,术后出现轻微偏瘫,经扩血管及高压氧治疗2周后痊愈。1例(2个动脉瘤)在第1次造影时仅注意该患者较明显的后交通动脉瘤,将其完全栓塞后当晚再次出血,急诊再次造影后发现实际破裂的动脉瘤为该患者另一个同侧大脑后动脉瘤,因其为不规则形小动脉瘤,故首次治疗时误认为血管痉挛造影剂留滞而未加重视,当晚再次治疗后好转出院。另有1例前交通动脉瘤术中破裂出血,栓塞至50%时发现造影剂外泄,同时患者血压升高,双侧瞳孔散大,因欲继续填塞动脉瘤腔时微导管弹出,尝试几次未能成功进入后中止手术,复查头颅CT证实动脉瘤破裂再出血,经脱水治疗后6h意识清醒,但后因合并严重脑血管痉挛、脑积水,行脑室-腹腔分流术后出现颅内感染,半年后死于全身功能衰竭。2.3术后护理本组5例术后3～24个月进行血管造影随访,全部未见复发,电话或信函随访8例,均未再出血,并恢复正常生活及工作。3讨论3.1显微手术的疗效颅内动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗技术经过10余年的临床验证,其疗效已与显微手术夹闭动脉瘤相近,而且因其创伤小、对血管及全身侵袭小、住院时间短而日趋被重视,尤其对于颅内多发动脉瘤以及后循环动脉瘤者更具优越性3.2动脉瘤的预防颅内动脉瘤破裂的自然死亡率及致残率均很高,其中主要原因之一为破裂动脉瘤的再出血,而再出血多发生在第一次出血后7d内,病例个别甚至于3d内,因而尽早地从循环中孤立动脉瘤是惟一有效地预防再出血的方法,关于这点,目前对于动脉瘤的二种治疗方法已达成共识。早期(3d内)处理动脉瘤,不但能有效防止动脉瘤再次出血,而且为早期采取