超声检查在剖宫产瘢痕妊娠诊断和治疗中的意义

超声检查在剖宫产瘢痕妊娠诊断和治疗中的意义

产仔性卵生长在子宫切口后的痕迹，称为子宫疤痕（csp）。这是一种特殊的异常妊娠。由于缺乏意识，通常需要进行宫腔作用时出现大出血，需要子宫切除。随着剖宫产率的逐年上升,CSP报道也日益增多。2005年1月—2012年5月我院收治16例CSP患者,根据超声表现,选择不同治疗方案达到了良好治疗效果,笔者观察总结了超声检查在CSP诊断和治疗中的作用,现将结果报道如下。1临床治疗及统计学处理1.1一般资料本组患者年龄25~39岁,中位年龄33岁;剖宫产1次15例,2次1例;发病时距剖宫产术1~7a,中位数3.5a。确诊为CSP时,停经36~78d,中位数46d。病程中出现小腹隐痛7例,阴道出血5例,无明显症状4例。1.2仪器与方法使用Philips公司iU22超声诊断仪、非凡彩色超声诊断仪及SonoSite便携式彩色超声诊断仪,腹部探头频率3.5MHz,阴道探头频率5~7.5MHz。超声检查时,记录孕囊大小、孕囊位置、孕囊周围血流丰富程度和孕囊内胎心搏动情况。计算孕囊平均内径,孕囊平均内径=(孕囊的纵径+横径+前后径)÷3。按孕囊平均内径分为4组:内径<10mm为Ⅰ组(1例)、内径≥10~20mm为Ⅱ组(7例)、内径≥20~30mm为Ⅲ组(5例)、内径≥30mm为Ⅳ组(3例)。根据孕囊疝入切口处瘢痕的程度分为3型:瘢痕处孕囊外肌层厚度大于4mm为轻度疝入型,见图1;瘢痕处孕囊外肌层厚度2~4mm为中度疝入型,见图2;瘢痕处孕囊外肌层厚度<2mm或肌层消失,甚至孕囊向外膨出为重度疝入型,见图3。根据血流情况分为4级:未探及血流信号为0级;有1~2个点状血流为Ⅰ级,见图4;有3~4个点状血流、1~2个条状血流为Ⅱ级,见图5;有大于4个点状血流、大于2个条状血流为Ⅲ级,见图6。1.3临床治疗时的超声检查1应用超声检查观察甲氨蝶呤(MTX)或介入治疗后孕囊内胎心搏动是否消失,孕囊周围血流下降程度。2在清宫操作过程中,指导医师控制吸头进入的方向,并仔细观察子宫峡部瘢痕处回声变化,成功清除妊娠物后,评估出血量;对于有活动性出血患者,密切观察碘仿纱条填塞后宫腔积血增长情况,如有活动性出血,通知医师采取进一步治疗措施。1.4检测指标采用酶免疫化学发光法检测人绒毛膜促性腺激素(HCG)的β亚单位,β-HCG正常参考值0~2.9IU/L。1.5统计学处理采用SPSS17.0中文版统计软件处理,计量资料用均数±标准差(ue0af±s)表示,组间均数比较采用F检验。P<0.05为差异有统计学意义。2种方式出血量2.1孕囊大小与疝入程度、孕囊周围血流关系CSP疝入程度与孕囊大小无明确的关系,CSP孕囊平均直径较大者,血流分级较高。见表1。2.2治疗方式及效果疝入程度重度3例均采取剖宫瘢痕切除加取胚术;轻度2例、中度1例选择了单纯超声下清宫术;轻度5例、中度3例采用全身静脉MTX滴注后进行清宫术;中度2例选择经皮子宫动脉栓塞加MTX药物灌注后进行清宫术;清宫过程中轻度2例、中度4例采用碘仿纱条填塞后血止;中度1例行急诊介入治疗进行子宫动脉栓塞后血止。3种不同方案间的平均出血量均无显著性差异,16例均保住了子宫及生育能力。本组采取单纯清宫术的3例CSP其HCG恢复至正常的时间最短,见表2。3不同分级的孕囊周围血流丰富程度对hcg恢复的影响随着剖宫产率的逐年上升,CSP的治疗从早期清宫时大出血行急诊开腹手术,到各种微创方法的应用,各家均在探索CSP的治疗方案。FylstraCSP妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处,有2种不同的发展形式CSP彩色多普勒特点表现为局部丰富的血流信号,以及滋养层低阻力血流频谱。瘢痕处妊娠由于瘢痕部位蜕膜反应低下,绒毛滋养细胞更易侵入子宫肌层,随着孕周的增加,滋养层对着床部位的肌层侵蚀程度增加,原本局限于螺旋小动脉的血管扩张,延及较大的弓状动脉,表现为局部丰富的低阻力血流频谱。本研究中CSP孕囊周围血流丰富程度与孕囊大小有关,Ⅰ组中未见Ⅱ级及Ⅲ级血流,Ⅱ组Ⅱ级及Ⅲ级血流占71%,Ⅲ组占80%,Ⅳ组为100%。但本组病例数有限,CSP孕囊周围血流丰富程度与孕囊大小的确切关系尚待以后的观察研究。本组3例重度疝入者均选择了剖宫瘢痕切除加取胚术,术中见瘢痕处隆起,表面呈暗紫色。13例轻、中度疝入者选择了清宫治疗,清宫前根据孕囊内胎血管搏动的有无、孕囊周围血流丰富程度选择是否先行药物治疗,药物治疗的方式有全身静脉MTX滴注、经皮子宫动脉栓塞加MTX药物灌注;其中3例选择了单纯超声下清宫术,8例采用全身静脉MTX滴注,2例选择经皮子宫动脉栓塞加MTX药物灌注后进行清宫术。有1例在孕囊周围血流未降至1级时实施了清宫术,出血量大于500mL,立即急诊进行子宫动脉栓塞止血治疗。与文献报道的在子宫动脉栓塞术后孕囊周围血流丰富程度未下降的情况下刮宫,仍有可能造成大出血而危及生命相一致瘢痕处妊娠盲目清宫有大出血、切除子宫的风险,本组患者根据超声表现,选择了适宜的治疗方案。本组采取单纯清宫术的3例CSP其HCG恢复至正常的时间最短,分析其原因:3例均为早早孕,而药物治疗需等待胎血管搏动消失及孕囊周围血流程度下降的时间,延长了HCG恢复时间,因此CSP的早期诊断可以使临床处理较为容易,HCG恢复时间也更短。由于近年来剖宫产率的增加,瘢痕子宫再次妊娠的几率增加,妇科及超声科医生均应对CSP提高认识,对有剖宫产史的妇女停经后及早常规进行阴道超声检查,在早早孕期确诊CSP,可避免妊娠的继续导致日后复杂的处理及可能的子宫