听神经瘤的诊断与治疗

听神经瘤的诊断与治疗

听神经肿瘤是神经肿瘤之一，发病率约为8%10%。多起源于内耳道内的前庭上神经,其次是前庭下神经,偶起源于耳蜗神经,多为良性肿瘤,生长缓慢,约2mm/年,其与周围的小脑、脑干有着密切的解剖联系。近10年来,三维影像技术、术中导航设备、超声吸引器、电磁刀、神经内镜等高科技产品的应用使外科切除成为治疗听神经瘤的最有效方法。本研究将对听神经瘤的临床实例进行分析,探讨听神经瘤的诊断方法及手术策略及操作技巧。1数据和方法1.1年龄及肿瘤直径本组共29例听神经瘤患者,其中大型听神经瘤(内听道外部分直径>3cm)18例,男18例,女11例,年龄19～73岁,平均43岁。左侧10例,右侧19例,病程2个月～14年,平均3年11个月,其中肿瘤直径最大为1.3～8.3cm,平均最大直径3.9cm。根据Matthies和Sammi分级:T1级2例,T2级9例,T3级17例,T4级1例。1.2临床常用神经损害首发症状中,耳鸣、听力下降有23例,占76.2%;头痛、呕吐、视力下降有3例,占10%;面部麻木、咬肌无力有2例,占4.2%;共济失调3例,占7.0%;肢体麻木、力弱1例,占2.9%。临床体征中,听神经损害29例,发生率为100%;前庭神经损害共26例,占89.8%;三叉神经损害共24例,占83.2%;面神经损害22例,占80.0%;颅内压增高共19例,占72.4%;小脑损害共16例,占65.8%;后组颅神经损害共4例,占20.1%;脑干损害共1例,占2.9%;1.3密度不全、固体吸收不充分的表现为密度不均、界限明显、骨髓吸收在做CT扫描检查时,肿瘤在其中表现为等密度或者略低密度,如果出现囊性病变时表现为密度不均,界限明显,骨质吸收;在做MRI检查时,肿瘤在其中的表现为长T1、T2信号,界限明显,也可能出现混杂信号,如果将扫描增强,则可以看到明显的肿瘤强化现象,如果出现囊性病变,则可能出现环状的强化现象1.4皮肤切口及骨瓣大小本组病例全部采用枕下乙状窦后入路,显微手术切除肿瘤,14例采用内镜辅助下切除。患者侧卧90°,头架固定。皮肤切口长约4.0～5.0cm,骨瓣大小约2.5～4.0cm,上至横窦,外侧至乙状窦。星形或沿窦弧形剪开硬脑膜,开放枕大池,释放脑脊液后使颅压下降,脑压板将小脑轻轻牵开即可暴露肿瘤,在显微镜下可清晰分见肿瘤及表面蛛网膜,先辨认是否有神经或血管横跨肿瘤表面,将供瘤血管及引流静脉电凝并切断2结果2.1肿瘤的切除29例病例中,11例在神经内镜辅助下切除,24例采取肿瘤全切除,另外4例采取次全切除,其中全切除的切除率为90%,有22例的肿瘤直径<3cm,达到了全切除的标准;10例肿瘤直径>3cm,8例进行全切除。在手术中,进行次全切除的患者都为内听道残留。2.2面神经保留的部位术后面神经解剖学保留23例(88%),耳蜗神经解剖学保留4例(22%),术后短期并发症4例(22%)。在面神经保留的23例中,Ⅰ级(正常)10例,Ⅱ～Ⅲ级(轻中度面瘫)10例,Ⅳ～Ⅴ级(中～重面瘫)1例,Ⅵ级(完全面瘫)2例。耳蜗神经解剖学保留的7例中,2例听力接近正常,3例有极弱的听力,2例无听力。头痛、行走不稳、共济失调等术前症状均消失。并发后组颅神经损害的6例患者,5例好转。2.3病理报告32例均为听神经鞘瘤,与MRI及CT检查相符。3讨论3.1肿瘤内部形态、形态特点听神经瘤手术主要入路有:枕下乙状窦后入路、经迷路入路、中颅窝入路、枕叶下经小脑幕入路、经小脑幕上下联合入路。经迷路入路:适用于肿瘤较小(1～2.5cm)并有术前听力丧失者。因手术视野受限,且易破坏迷路及听器结构,故肿瘤巨大者不宜采用。中颅窝入路:对小的内听道内肿瘤比较理想,但因颞叶的牵拉很容易引起术后癫痫等问题,术中与肿瘤粘连的颅神经保留困难等原因现已较少应用。枕叶下经小脑幕入路切除大型桥小脑角向脑干前外侧方及小脑幕裂孔方向生长的肿瘤效果较好,当肿瘤向下延伸时单从幕上手术有局限性。经小脑幕上下联合入路:对于向上、向前侵犯岩骨、斜坡区的听神经瘤,向上侵入中颅窝的巨大听神经瘤比较实用。3.2包膜内分块切除神经内镜能比较好的区分血管和内听道口的分支,在对显微手术下的听神经瘤治疗中能够提供更为准确和全面的信息本组18例患者行包膜内分块切除。受肿瘤推移压迫,面、听神经难以辨认,可先识别出脑干端、内听道端不与肿瘤粘连的面神经段,再沿面神经走行方向从远、近两端向面神经与瘤壁粘连处分离,分离逐渐翻转肿瘤壁,最后锐性分离与肿瘤壁粘连的面神经,逐渐分块切除肿瘤壁。3.3听神经的治疗所有病例中,有12例听神经已经产生了非常坚韧的神经束,有8例比较容易与其后方的肿瘤分开并解剖保留,手术后听力能够存留。在手术操作中,应重点注意以下几个问题:(l)在进行神经和肿瘤的分离时应尽可能少地触动蜗神经,最大限度地减小神经损伤;(2)充分保存部分的前庭神经,这样能够起到保护听动脉的作用,对蜗神经起到支撑作用,避免造成血管的断裂;(3)在神经周围少用电凝