呼吸系统疾病（病理学与病理生理学课件）

呼吸系统疾病肺肺实质:支气管树及肺泡－24级.主支气管(Br)—叶、段Br—小Br—细Br—终末细Br—呼吸性细Br—肺泡管、肺泡囊—肺泡.肺导气部:终末细支气管以上.肺呼吸部:从呼吸性细支气管到肺泡.肺小叶:细支气管及其分支.大气和肺泡肺泡和血液

(血液和组织)三、肺Lung气体交换细支气管肺泡肺A,V

一、细菌性肺炎（一）大叶性肺炎(Lobarpneumonia)

主要由肺炎链球菌引起的累及肺大叶的大部或全部,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。第一节肺炎

病因：肺炎链球菌（Ⅲ型）少见的有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌等。

诱因：受寒、感冒、过度疲劳、慢性疾病、免疫功能缺陷等。病因及发病机制发病机制

肺炎球菌引起致敏，机体发生变态反应性炎。血管扩张，通透性增强→浆液、纤维素渗出。

病理变化：

（1）充血水肿期：第1-2天肉眼：肺叶肿胀、重量增加，呈暗红色，切面可见泡沫状血性浆液。镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量浆液渗出，少数RBC、WBC临床病理联系：高热、咳嗽，听诊可闻及湿罗音，X线检查可见病变处出现淡薄而均匀的阴影，渗出物中可检出细菌。

肉眼：肺叶肿大，质地变实如肝脏，切面呈粗颗粒状。镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量纤维素RBC渗出，少量中性粒细胞临床病理联系：持续高热，咳铁锈色痰、呼吸困难、胸痛。病变区语颤增强，叩诊浊音。X线呈片状致密阴影。可检出细菌。（2）红色肝变期：第3-4天大叶性肺炎（红色肝变期）肉眼：肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，实变区呈灰白色镜下：大量纤维素、中性粒细胞渗出。临床病理联系：基本与红色肝样变期类似，但咳铁锈色痰转变为咳粘液脓痰，此期渗出物中不可能检出细菌。（3）灰色肝变期：第5-6天

大叶性肺炎（灰色肝变期）肉眼：实变的肺组织质地变软，病灶消失。机制：中性粒细胞坏死→释放蛋白溶解酶将纤维素溶解、病原体被吞噬溶解。临床病理联系：体温下降，症状和体征逐渐消失，但痰量开始增多；X线检查逐步恢复正常。（4）溶解消散期：1周后

并发症（1）肺肉质变

（Pulmonarycarnification）：纤维素性渗出物因嗜中性粒细胞渗出少，溶蛋白酶不足→肺泡内纤维

素性渗出物不能完全分解吸收消散

→肉芽组织予以机化。肉眼:呈褐色肉样纤维组织（2）化脓性胸膜炎及脓胸（3）肺脓肿（4）败血症或脓毒败血症（5）感染性休克

（二）小叶性肺炎

（Lobularpneumonia）以细支气管为中心的（肺小叶）急性化脓性炎症。临床表现为发热，咳嗽、咳黏液脓液、呼吸困难等症状。

病因：葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血

流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌等。

诱因：急性传染病、受寒、酗酒、

心衰等。

呼吸道防御机能受损，抵抗力下降，细菌可侵入细支气管远端及末梢肺组织繁殖，引起小叶性肺炎。发病机制：肉眼：肺内出现散在实变病灶，直径0.5-1cm,色暗红、灰黄色,质实，下叶背侧较多。病理变化：

小叶性肺炎融合性小叶性肺炎

细支气管壁：血管扩张充血、中性粒细胞浸润,管腔内大量中性粒细胞以及崩解脱落的粘膜上皮细胞。镜下：肺泡壁：（细支气管周围受累的肺泡）毛细血管扩张、充血。肺泡腔：内见大量中性粒细胞、脓细胞、脱落坏死的肺泡上皮细胞及少量红细胞和纤维素。病灶周围代偿性肺气肿。临床病理联系

咳嗽：炎性渗出物刺激支气管引起。

咳痰：化脓性炎时，脓性渗出物

气喘：病变重者，肺换气功能障碍，缺氧，而致呼吸困难。

发热：炎症的全身反应。

听诊：可闻及湿性啰音。

X线：不规则斑片状阴影。（1）呼吸衰竭（2）心衰（3）脓毒败血症（4）肺脓肿及脓胸（5）支气管扩张并发症：病毒性肺炎是一种因为上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，并由流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒，麻疹病毒，单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等引起的间质性肺炎。病毒性肺炎的概念临床症状:一般除有发热和全身中毒症状外，主要表现为剧烈咳嗽气急和发绀等缺氧症状。病理变化1，肺泡间隔明显增宽，血管扩张充血，淋巴细胞和单细胞浸润。2，肺泡腔内渗出物少。3，肺泡上皮和支气管上皮细胞增生。4，增生的上皮细胞内可见病毒包涵体。是诊断病毒性肺炎的重要依据。5严重病例，肺泡内透明膜形成。流感病毒性肺炎是最常见的肺炎透明膜:见于病毒性肺炎（如流感病毒肺炎，麻疹病毒肺炎，腺病毒肺炎等)，肺泡腔内渗出变化比较明显，渗出物浓缩凝结成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。病毒包涵体的位置腺病毒，单纯疱疹病毒和巨细胞病毒:上皮细胞核内并呈嗜碱性呼吸道合胞病毒:胞浆嗜酸性麻疹病毒:胞浆和胞核病毒性肺炎无并发症者预后较好，严重者预后较差，可并发心功能不全及中毒性脑病。结局呼吸系统疾病

COPD包括四种类型：慢性支气管炎（ChronicBronchitis）肺气肿（Emphysema）支气管哮喘（Bronchialasthma）支气管扩张（Bronchiectasis）第二节慢性阻塞性肺疾病

诊断标准：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，

每年持续三个月，连续二年以上即可诊断。

一、慢性支气管炎

1.理化因素吸烟：发病高2～8倍，吸烟使纤毛变短、腺体分泌增加、巨噬C功能下降

大气污染及气候变化：刺激性烟雾和有害气体（二氧化氮、二氧化硫、氯气、臭氧）使纤毛清除能力下降，腺体黏液分泌增加；寒冷空气黏液分泌增加，纤毛运动减弱，故多在气候变化剧烈的季节发病。

病因及发病机制：2.感染：病毒：鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌等3.过敏因素◆1.呼吸道粘膜上皮损伤:粘膜上皮的纤毛粘连，倒伏、脱落。粘膜上皮细胞变性、坏死，可鳞状化生。

◆2.腺体的变化：粘液腺增生、肥大，浆液腺粘液化生。

◆3气管和支气管壁的损害：支气管粘膜、粘膜下及各层组织充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润。喘息型患者粘膜下层平滑肌增生、肥大。病理变化：临床病理联系咳嗽：支气管粘膜充血、水肿及粘液分泌物增多刺激支气管粘膜引起。咳痰:（咳大量白色粘痰或浆液泡沫状，如伴细菌感染为脓性）：粘液腺增生、肥大；部分浆液腺化生成粘液腺，粘液分泌增多而致气喘：因支气管炎症，刺激支气管痉挛或粘液阻塞而致。并发症肺气肿：管腔内粘液潴留及粘液栓形成，使末梢肺组织过度充气而致。肺心病：肺气肿引起肺间隔破坏，肺动脉高压，右心室肥大、扩张。

概念：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹力减弱、过度充气呈永久性扩张，并伴有肺泡壁弹力组织破坏，使肺容积增大的病理状态。

二、肺气肿

病因与发病机制：

1.小气道的不完全阻塞

2.小气道壁和肺泡壁损伤

3.α1-抗胰蛋白酶缺乏

类型与病理变化：

1.肺泡性肺气肿（1）腺泡(小叶)中央型肺气肿：

呼吸性细支气管（2）腺泡(小叶)周围型肺气肿：肺泡管、肺泡囊、肺泡（3）全腺泡(小叶)型肺气肿：

呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡

如果肺泡间隔破坏严重，气肿囊腔可融合超过1cm的大囊泡，称之为大泡性肺气肿。

小叶周围型肺气肿肉眼：肺膨大，边缘钝圆，缺少弹性，遗留压痕。灰白色、质软、切面可见扩大的肺泡囊腔。镜下：肺泡扩张、融合，肺泡孔扩大、肺泡间隔变窄、断裂；肺泡壁毛细血管受压变扁，数量减少；肺小动脉内膜纤维性增生；小支气管、细支气管慢性炎症。

临床病理联系：（1）肺功能降低：通气功能障碍（2）桶状胸（3）肺心病：肺循环阻力增加（4）自发性气胸：肺边缘的肺大泡破裂第三节慢性肺源性心脏病

因慢性肺疾病，肺血管疾病，胸廓运动障碍性疾病引起阻塞性通气障碍导致肺循环阻力增加、肺动脉高压引起的右心室肥厚、扩张，并可发生右心室衰竭的心脏病均属于慢性肺源性心脏病，简称肺心病。

病因和发病机制：

1.慢性阻塞性肺疾病（慢支、支气管哮喘、支扩、阻塞性肺气肿等）肺毛细血管床减少→缺氧→肺小A痉挛→肺循环阻力增加→肺A高压→右心肥大、扩张2.肺血管疾病少见，反复发生的肺小动脉多发性栓塞、原发性肺A高压3.胸廓运动障碍性疾病

压迫肺部→血管扭曲、肺萎陷→肺循环阻力增加→肺心病2.心脏病变◆右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，主要由右室构成，心脏重量增加。◆右心室肥大的病理诊断标准：肺动脉瓣下2cm处，右心室前壁肌肉厚度≥5mm。1.右心衰竭：全身淤血、腹水、水肿心悸、心率增快。临床病理联系肺癌Lungcancer肺癌的发病率呈现出以下“三高”的特点：工业发达国家(地区)高于欠发达国家(地区)。城市高于农村。男性高于女性。•起源：大多为支气管粘膜上皮好发年龄：45-75岁，男多于女。发病率和死亡率有增加趋势。肺癌是在化学因素、职业（放射）因素、生物因素，生活习惯等因素的共同作用下，机体细胞遗传基因发生改变而发生的。多起源于支气管粘膜上皮，少部分起源于支气管腺体或肺泡上皮细胞。鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌等绝大多数肺癌组织学呈混合性，但以某一组织学类型为主。组织发生病理变化1.肉眼类型中央型周围型弥漫型中央型(肺门型）由段以上支气管发生，癌肿位于肺门中央部，最常见分三亚型管内型、管壁浸润型、管外浸润型组织学类型多为鳞癌中央型肺癌Lungcancer

（2）周围型肺癌发生于段以下支气管，位于肺周边部。单发或多发结节，与周围组织分界较清。易侵及胸膜，与支气管关系不明显。组织学类型多为腺癌（3）弥漫型肺癌肿瘤体积小，弥漫浸润，可累及全肺。外观似播散性肺结核或融合性小叶性肺炎。组织学类型多为未分化型或细支气管肺泡癌。起病隐匿，病程长。弥漫型肺癌diffusecarcinomaofthelungs（1）早期肺癌:

癌块直径小于2cm，并局限于支气管内或浸润管壁且无淋巴结转移的肺癌。

（2）隐性肺癌:

临床及X线检查阴性；痰细胞学检查阳性；手术标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。

2.组织学类型鳞状细胞癌腺癌小细胞癌大细胞癌鳞腺癌多形性肉瘤样癌(1)鳞状细胞癌最多见，约占60%中老年，与吸烟关系明显多为中央型分为高、中、低分化鳞癌，中分化者最多鳞癌病理核分裂像正常核分裂像Lungcancer(2)腺癌多为周围型。女多于男，多有被动吸烟史。早期无明显症状，易侵及胸膜。血道转移早。治疗效果及预后不如鳞癌，5年存活率不到10%。(3)小细胞癌

中青年男性多，与吸烟及职业接触有关恶性度极高，生长迅速，转移早，多数存活期不超过1年不适合手术切除，对化疗放疗敏感APUD细胞肿瘤，能分泌胺类和多肽类激素临床:类癌综合征（ACTH)镜下：成巢，由纤维结缔组织分割，有时围绕小血管排列成假菊形团结构，多见坏死

2.细胞形态：成短梭形或淋巴细胞样，似裸核。典型时常一端稍尖，形似燕麦，称之为燕麦细胞癌电镜下：细胞浆内可见神经内分泌颗粒。小细胞肺癌：短梭形或淋巴细胞样的瘤细胞，胞浆甚少，形似裸核，核染色质细颗粒状Lungcancer(4)大细胞癌未分化癌，恶性度高，生长快，早期发生转移，极少存活1年。癌细胞呈实体性癌巢或团块，不形成表皮样或腺样结构。细胞体积大，胞浆丰富，瘤巨细胞多，异型性明显。largecelllungcarcinoma

三、扩散1.直接蔓延：中央型肺癌常直接侵犯纵膈、心包及周围血管，或沿支气管扩散。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并可长如胸壁。2.转移：肺癌的转移发生早、且速度快。沿淋巴道转移时，首先到达支气管肺门淋巴结，再转移至纵膈、锁骨上淋巴结及颈淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨、皮肤及肝脏、肾和胰和甲状腺等处。临床上常有患者先被发现转移癌，之后才诊断出肺癌。1.咳嗽、咯血、胸痛2.局限性肺气肿或肺萎缩--癌组织压迫支气管形成3.声音嘶哑—压迫喉返神经4.支气管食管漏—侵及食管5.癌性胸膜炎及胸腔积液—侵及胸膜6.上腔静脉曲张—压迫上腔静脉7.

Horner表现为瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，患侧额部无汗—侵犯交感神经8.类癌综合征——5羟色胺（小细胞肺）癌四、临床病理联系第十四章呼吸衰竭呼吸全过程Respiration肺通气pulmonaryventilation肺换气gasexchangeinthelungs组织换气gasexchangeinthetissues细胞氧化代谢cellularrespiration气体血液运输gastransportintheblood

外呼吸

externalrespiration

内呼吸

internalrespiration呼吸衰竭(RespiratoryFailure)

外呼吸功能严重障碍PaO2,伴有或不伴有PaCO2的病理过程。判断标准： PaO2<60mmHg (正常：100mmHg)

PaCO2>50mmHg (正常：40mmHg)呼吸功能不全(RespiratoryInsufficiency)呼衰的类型1.按PaCO2

是否升高：低氧血症型（I型）低氧血症伴高碳酸血症（II型）2.按主要发病机制：通气障碍型换气障碍型3.按病变部位：中枢性和外周性一、呼衰的原因和发病机制.

肺通气功能障碍

DisordersinPulmonaryVentilation.

肺换气功能障碍

DisordersinGasExchangeoftheLungs

（一）肺通气功能障碍:

限制性通气不足:肺泡扩张受限2. 阻塞性通气不足:呼吸道阻塞或狭窄气道阻力增加。1. 限制性通气不足泡扩张受限（1）呼吸中枢功能受损（2）呼吸肌活动障碍中枢神经受损,周围神经受损,呼吸肌本身收缩功能障碍。（3）肺顺应性降低胸廓顺应降低胸腔积液和气胸肺充血和严重肺纤维化,肺泡表面活性物质减少。胸廓和胸膜本身病变。

气道阻力(正常人平静呼吸)：

80%:直径>2mm气管

20%:直径<2mm气管

病因：气管痉挛`肿胀`纤维化`渗出物`异物`肿瘤`

气道内外压力改变呼吸道阻塞或狭窄，气道阻力增加。阻塞性通气不足阻塞位于胸外，表现为吸气性呼吸困难呼气吸气阻塞位于胸内，表现为呼气性呼吸困难呼气吸气问题：

呼吸衰竭?

限制性通气不足的定义及其发生原因?

胸内、胸外气道阻塞在呼吸中的差异?（二）弥散障碍

DiffusionImpairment弥散面积减少2.弥散膜厚度增加3.弥散时间缩短毛细血管内皮细胞肺泡I型细胞基膜红细胞肺泡-毛细血管膜Alveolar-CapillaryMembrane(弥散膜,diffusionmembrane)

1. 弥散面积减少正常成人肺泡面积：70

m2静息时换气面积： 40m2弥散面积减少：肺不张，肺实变，肺叶切除等。2. 弥散膜厚度增加肺泡膜厚度： 1mM弥散距离： 5mM弥散膜厚度增加： 肺水肿，肺泡透明膜形成，肺纤维化，肺泡毛细血管扩张等。3. 弥散时间缩短正常静息状态： 血流通过毛细血管时间:0.75s

弥散时间： 0.25s弥散时间缩短: 心输出量增加,肺血流加快SolubilityCoefficient(vol/vol,760mmHg):O2: 0.024 CO2: 0.57正常静息状态下：每分钟肺泡通气量（VA)：~4L

每分钟肺血流量（Q):~5LVA/Q:0.8....（三）肺泡通气与血流比例失调VA.VA/Q<0.8>0.8=0.8>0.8<0.8..

病肺健肺全肺PaO2PaCO2N1. 部分肺泡通气不足

功能性分流(functionalshunt)

静脉血掺杂（venousadmixture)O2transportedas:O2:1.5%Hb.O2:98.5% CO2transportedas:CO2: 7%Hb.CO2:23%HCO3-:70%氧和二氧化碳血液中的运输TransportofO2andCO2intheBlood2. 解剖分流增加

解剖分流(anatomicshunt)又称真性分流(trueshunt):生理条件下一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内A-V吻合支直接流入肺静脉(~2%-3%心输出量).

支气管扩张症支气管血管扩张，肺内A-V短路开放解剖分流PaO2.Q.PaO2PaCO2NVA/Q..病肺健肺全肺>0.8<0.8=0.8>0.8<0.83.部分肺泡血流不足

死腔样通气血液氧和二氧化碳解离曲线问题：弥散障碍的发生机制?功能性分流,静脉血掺杂?解剖分流,真性分流?死腔样通气?肺泡-毛细血管膜(alveolarcapillarymembrane)损伤引起的急性呼吸衰竭。病因：感染（肺炎，败血症等），休克，严重创伤，吸入毒物或胃酸等。（四）急性呼吸窘迫综合征Severeacuterespiratorysyndrome(SARS)isagoodexampleofaprobableinfectiouspneumoniathatpathologicallyandclinicallyisARDS.Expertshavespeculatedthatthecauseisfromacoronavirusthatmaybetransmittedviarespiratorysecretionsanddevelopsafter2-11daysofafebrileillness.

ARDS发生机制(Pathogenesis)肺泡膜内皮细胞损伤致病因子释放中性粒细胞趋化因子中性粒细胞聚集，释放氧自由基、蛋白酶、炎症介质肺水肿死腔样通气肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤表面活性物质合成支气管痉挛血管收缩微血栓肺泡膜通透性肺不张功能性分流PaO2PaCO22023/8/12109五、缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响（一）对中枢神经的影响（二）对心脏、血管的影响（三）对呼吸的影响（四）对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响（五）对酸碱平衡和电解质的影响2023/8/12110缺氧对中枢神经系统的影响脑组织对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍完全停止供氧4～5min

不可逆的脑损害急性缺氧

烦躁不安、抽搐，短时间内死亡轻度缺氧注意力不集中、智力减退、定向障碍PaO2＜50mmHg

烦躁不安、神志恍惚、谵妄PaO2＜30mmHg神志丧失、昏迷PaO2＜20mmHg不可逆的脑细胞损伤2023/8/12111CO2潴留对中枢神经系统的影响轻度CO2增加

脑皮质兴奋

失眠、精神兴奋、烦躁不安等症状PaCO2继续升高脑皮质下层受抑制

中枢神经处于麻醉状态

肺性脑病CO2潴留

脑血管扩张、脑血管通透性增加

脑细胞及间质水肿

颅内压增高

压迫脑组织和血管加重脑缺氧2023/8/12112缺氧对心脏、循环的影响缺氧早期可兴奋心血管运动中枢

心率、心排血量、血压

保证心脑血液供应。严重缺氧

心率

、心肌的舒缩功能、心输出量血压心力衰竭、休克；心律失常甚至室颤致死。长期慢性缺氧

肺小动脉血管收缩、痉挛，肺循环阻力

肺动脉高压慢性肺源性心脏病。2023/8/12113CO2潴留对心脏、循环的影响心排血量、心率、血压脑血管、冠状血管舒张皮下浅表毛细血管和静脉扩张

四肢红润、温暖、多汗肾、脾和肌肉血管收缩严重CO2潴留

心输出量、心律失常甚至室颤致死2023/8/12114缺氧对呼吸的影响缺氧（PaO2<60mmHg）兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO2<30mmHg，抑制呼吸中枢呼吸变浅变慢。2023/8/12115CO2潴留对呼吸的影响PaCO2

刺激呼吸中枢化学感受器呼吸加深加快通气量。

PaCO2每增加1mmHg、通气量增加2L/min。PaCO2>80mmHg

呼吸中枢受抑制

通气量↓较长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2，此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用，反而使通气量减少，加重了高碳酸血症。2023/8/12116缺氧对造血系统的影响缺氧可以刺激骨髓造血功能增强使红细胞生成素增加红细胞、血蛋白增多，有利于增加血液携氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循环和右心负担。长期缺氧可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。2023/8/12117缺氧对消化系统的影响缺氧可引起肝血管收缩、损害肝细胞使转移酶增高。缺氧纠正后肝功能可恢复正常。缺氧使胃壁血管收缩、胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。2023/8/12118缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。2023/8/12119临床表现

呼吸衰竭的临床表现与缺氧和高碳酸血症的严重程度和发生速度有关。一、导致呼吸衰竭原发疾病