痛风-教学讲解课件

痛风的定义痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（msu）晶体在关节内沉着诱发的关节炎症，以关节剧痛为特征，伴软组织尿酸盐沉积。可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。属于代谢性风湿病范畴。1痛风的定义痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（msu）晶体在关22高尿酸血症的定义高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸男>420umol/L(7mg/dl)

女>357umol/L(6mg/dl)以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中造成痛风。3高尿酸血症的定义高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非常伴代谢综合征遗传因素和环境因素共同致病1%与先天性嘌呤代谢酶缺陷相关，绝大多数病因未明：肝脏尿素酶缺乏尿酸成为最终产物

70%通过肾脏排泄

5-25%排泄功能受损

10%的高尿酸血症演变为痛风4常伴代谢综合征4痛风病程分期

急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期5痛风病程分期5急性发作期：痛风性关节炎

痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或两周内自行缓解，恢复正常6急性发作期：痛风性关节炎6痛风性关节炎的临床特点

首次发作多侵犯单关节，50%以上的发病在第一跖趾关节反复发作逐渐影响多关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形7痛风性关节炎的临床特点7痛风急性发作诱因

饮酒过度疲劳高嘌呤饮食受凉创伤药物手术后3-5天放疗8痛风急性发作诱因8痛风间歇发作期

痛风间歇发作期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状，此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展，间歇期逐渐缩短。9痛风间歇发作期9慢性痛风石病变期

痛风石形成：最常见关节内及其附近，如：软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位：耳廓、也常见拇跖、指腕、膝、肘等。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志。10慢性痛风石病变期10辅助检查

血——尿酸、血脂、血糖尿——尿酸、PH值关节液——鉴别晶体、炎性

X线——骨质破坏11辅助检查11

超声波检查

可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。肾髓质特别是椎体乳头部散在强回声光点，则提示：尿酸盐肾病尿酸性尿路结石12超声波检查12双能CT蓝色：骨皮质粉红色：骨髓质、造影剂（含碘）绿色：尿酸盐13双能CT131414一般治疗

低嘌呤饮食严格戒酒，尤其是啤酒多饮水（每天至少在2000毫升以上）

碱化尿液急性期休息避免外伤、受凉、劳累

避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗15一般治疗15药物治疗

急性发作期

1.非甾体抗炎药(NSAIDS)

传统或cox-2抑制剂：依托考昔、塞来昔布

2.秋水仙碱：首次计量1毫克，1小时后0.5mg3.糖皮质激素：泼尼松30-35mg/天，用5天；关节腔内注射激素

4.联合治疗：秋水仙碱+非甾体抗炎药或激素

5.IL-1受体拮抗剂

6.中药：清热利湿为主16药物治疗16间歇期治疗

1.高尿酸血症的达标治疗：只有血尿酸持续低于360umol/L，痛风晶体才能溶解，达到治愈目的。

2.理想血尿酸：300-360umol/L

控制血尿酸<360才能够有效的防治痛风的发生及复发。血尿酸维持在300以下，痛风石会逐渐被吸收可以预防关节破坏及肾损害。

17间歇期治疗17降尿酸药物

种类适用于促尿酸排泄肾功能正常或轻度受损（苯溴马隆、丙磺舒）尿尿酸<600mg/d无肾结石抑制尿酸合成尿尿酸>=1000mg/d,（别嘌醇、非布索坦）肾功受损，泌尿系结石

18降尿酸药物18别嘌醇

肾功能正常的患者一线降尿酸药物，主要经过肾脏清除。小剂量开始（100mg/d），如果需要，以后每2-4周增加100mg，直到达到目标值。别嘌醇发生致死性过敏性皮肤反应发生率为0.07%，死亡率为20%，相关风险是HLA-B5801阳性（亚洲）、肾功能衰竭者使用剂量过高或开始使用的剂量偏大。19别嘌醇19非布索坦

非嘌呤类降尿酸药，选择性黄氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌醇。清除途径较多，包括肝脏、肾脏、肠道。适用于别嘌醇过敏的患者。可用于轻、中度肾功能不全者，不良反应主要有肝功能异常、腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状20非布索坦20尿激酶

目前主要有重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，聚乙二醇重组尿酸氧化酶，二者均有快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。前者容易引起超敏反应及耐药性，半衰期短21尿激酶21安全合理使用降尿酸药

掌握适应症，选择合理药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性22安全合理使用降尿酸药22治疗误区：过度依赖严格的饮食控制

高嘌呤饮食：只是痛风性关节炎发作的诱发因素严格限制嘌呤饮食降低尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl

多数病人不能达到血尿酸浓度