心血管系统药物的合理应用课件

第三章心血管系统药物的合理应用第三章1

全世界心血管病死亡在1990年占总病死率29%，预计到2020年将增至36%，居首位。我国每年因心脑血管疾病死亡的人数约有260万，平均每小时死亡约300人，成为威胁人类生命的“第一杀手”。如何合理应用药物有效防治心脑血管疾病特别重要。全世界心血管病死亡在1990年占总病死率29%，预计到2一、心血管系统药物的分类及其应用分类1．强心药2．抗心律失常药3．硝酸酯类4．ACEI5．β受体阻断药6．钙拮抗药7．α受体阻断药8．钾通道开放9．直接扩张血管药10．交感神经抑制药++++++++++++++++++

+

++心功能不全++

+++

+

++心律失常+++

休克+

高血压

+++心绞痛

++++++一、心血管系统药物的分类及其应用分类+心功能不全++心律失常3二、常用心血管药物的不良反应强心药硝酸酯类呋塞米氢氯噻嗪哌唑嗪普萘洛尔维拉帕米硝苯地平卡托普利扩血管药药物+胃肠道心脏血压水钠潴留血钾其它不良反应—↓黄视、绿视

+↓搏动性头痛、潮红、耐受性↓电解质紊乱、尿酸↑耳毒性↓↓尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均↑，过敏+↓+首剂现象+—↓反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂↑+—↓+++↓+头痛、眩晕、潮红+↓+↑咳嗽、肾功能减退、过敏+↓+交感兴奋、头痛、眩晕、潮红二、常用心血管药物的不良反应药物+胃肠道心脏血压水钠潴4第一节抗心律失常药的合理应用第一节5心血管系统药物的合理应用课件6心律失常分类缓慢型:阿托品、异丙肾上腺素过速型：心律失常分类缓慢型:阿托品、7心律失常的电生理基础心律失常自律性传导性兴奋性异常膜电位和动作电位异常离子通道心律失常的电生理基础心律失常自律性传导性兴奋性异常膜电位和动8－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPAPD正常心肌电生理－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPA9－90mv－60mv4－80mv膜电位减小正常阈电位4相除极－90mv－60mv4－80mv膜电位减小正常阈电位4相除极10抗心律失常药物的分类I类钠通道阻滞药Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药Ⅲ类延长APD药Ⅳ类钙拮抗药普萘洛尔胺碘酮维拉帕米抗心律失常药物的分类I类钠通道阻滞药普萘洛尔胺碘酮11IA类中度阻滞钠通道，抑制Na+内流奎尼丁、普鲁卡因胺

ⅠB类轻度阻滞钠通道，抑Na+内流,促K+外流利多卡因、苯妥英钠I类钠通道阻滞药ⅠC类重度降低0相上升最大速率,减慢传导,ERP及APD改变不明显,普罗帕酮、氟卡尼IA类中度阻滞钠通道，抑制Na+内流奎尼丁、普鲁12二、抗心律失常药药理作用1.自律性异位起搏点>窦房结2.有效不应期3.改变传导速度减慢传导使单阻双阻，消除折返加快传导消除单向阻滞,中断折返。二、抗心律失常药药理作用13抗心律失常药对心肌电生理特性的影响代表药自律性传导速度ERP

作用部位奎尼丁利多卡因普罗帕酮普萘洛尔胺碘酮维拉帕米心房心室肌浦氏纤维浦氏纤维心室肌同奎尼丁窦房结房室结同奎尼丁同普萘洛尔抗心律失常药对心肌电生理特性的影响代表药自律性传导速度14抗快速性心律失常药的选择应用奎尼丁维拉帕米利多卡因普萘洛尔普罗帕酮胺碘酮窦速房早室上速房扑房颤室早室速强心苷中毒+++++

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++抗快速性心律失常药的选择应用奎尼丁维拉帕米利多卡因普萘洛尔普15三、心律失常的合理用药1．

窦性心动过速除去病因，β受体阻滞剂，有心衰者可用地高辛2．室上性心动过速兴奋迷走神经的方法用新斯的明或升压药药物

首选维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。

次选乙胺碘呋酮、奎尼丁三、心律失常的合理用药163.室性心动过速首选利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定

次选普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺3.室性心动过速17四、抗心律失常药临床应用原则和注意事项1.消除病因和诱发因素

如电解质紊乱(如低血钾)、心肌缺血缺氧、药物(如强心苷、茶碱类、抗组胺药、红霉素等)、疾病(如甲亢)等。四、抗心律失常药临床应用原则和注意事项182.严格掌握适应症明确目的，精心选药

3.个体化治疗4.控制发作5.预防再发或控制心室率6.慎重联合用药2.严格掌握适应症明确目的，19联合应用时应注意：

1).以达到疗效高、副作用少为目的2).同类药物不联合应用3).Q-T间期延长，更需慎重用药4).避免合用能使不良反应增加的药物5).β受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。6).地高辛不宜与胺碘酮合用7).能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且宜加强监护联合应用时应注意：1).以达到疗207.充分注意药物的副作用及致心律失常作用

房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗药、β受体阻断药;Q-T间期延长综合征勿用奎尼丁、索他洛尔;慢性肺部疾病勿用胺碘酮;其他抗快速性心律失常药物均有心肌抑制作用，凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用7.充分注意药物的副作用及致心律失常作用21

8.老年人抗心律失常药物的应用注意

1）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应，在用量及用法上都需要慎重，应减少给药剂量。2）老年人患病较多，用药较多，注意药物相互作用。8.老年人抗心律失常药物的应用注意

1）老年人肝、肾功22五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项1、低血压

抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用用量过大或静脉推注过快引起心脏抑制、血管扩张严密观察血压、心率、心律变化及进行心电监护五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项232、致心律失常作用抗心律失常药既能治疗心律失常也能诱发心律失常，包含引起新的心律失常或加重原有心律失常奎尼丁抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥2、致心律失常作用抗心律失常药既能治疗心律失常也能诱发心24苯妥英钠窦缓、停搏、传导阻滞、室颤

普萘洛尔窦缓、心室停搏、维拉帕米传导阻滞胺碘酮窦缓、窦房结暂停、窦房、房室传导阻滞苯妥英钠窦缓、停搏、传25出现心律失常时需停药并进行相应的处理。3、加重心力衰竭抗心律失常药均有不同程度的减弱心肌收缩力作用，对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭出现心律失常时需停药并进行相应的处理。26原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰竭及肝功能严重减退者慎用或忌用

心血管系统药物的合理应用课件274、过敏反应奎尼丁

皮疹、紫癜、发热、血管神经性水肿、呼吸困难利多卡因

荨麻疹、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛等4、过敏反应28苯妥英钠皮疹、剥脱性皮炎、发热及结节性动脉周围炎普罗帕酮淤积性肝损害胺碘酮

皮疹、红斑等

了解病人有无药物过敏史苯妥英钠皮疹、剥脱性295、胃肠刺激症状奎尼丁、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等反应

应在餐时或餐后服药5、胃肠刺激症状306、特殊不良反应奎尼丁金鸡纳反应、奎尼丁晕厥

停药，采取紧急抢救措施苯妥英钠齿龈增生，粒细胞减少，巨幼细胞贫血等停药对症处理，注意口腔卫生与按摩齿龈，并应用钙剂6、特殊不良反应31胺碘酮

眼部角膜脂褐质沉积、影响

甲状腺功能、肝脏损害、间质性肺炎停药,对症处理,不宜长期服用，甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用，碘过敏禁用胺碘酮32第二节抗心功能不全药的合理应用第二节33慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)，是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合征慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive34一、CHF药物的分类

1.正性肌力作用药强心苷类地高辛β受体激动药多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药氨力农、米力农一、CHF药物的分类1.正性肌力作用药352.减负荷药

利尿药氢氯噻嗪扩血管药硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠钙通道阻滞药氨氯地平2.减负荷药363.作用于肾素-血管紧张素系统的药物

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药

(ACEI)卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦4.β受体阻断药

普萘洛尔美托洛尔、阿替洛尔3.作用于肾素-血管紧张素系统的药物37

二、抗CHF药物的用药原则

1.去除病因2.严格掌握各类药的适应证3.严密观察病人症状、体征及监测血流动力学等指标的变化，以评介药物的疗效二、抗CHF药物的用药原则384.综合措施病因治疗,减轻心脏负荷,限制钠盐入量5.联合用药强心苷+利尿剂+ACEI三联疗法，也可再加用血管扩张药、β受体阻滞剂等。4.综合措施病因治疗,减轻心脏负荷,限制钠盐入量5.联合39三、强心苷类合理用药三、强心苷类合理用药40洋地黄毒苷地高辛有效浓度中毒浓度15450.53.030ng/ml2.5无效浓度洋地黄毒苷地高辛有效浓度中毒浓度15450.53.030n411、强心苷不良反应1）.胃肠道反应较常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻

2）.神经系统眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉、黄视症、绿视症1、强心苷不良反应1）.胃肠道反应较常见，厌食、恶心、呕423）．心脏毒性出现各种心律失常过速型:室性早搏、房室结性或室性心动过速过缓型:窦性心动过缓传导障碍:传导阻滞

3）．心脏毒性43中毒预防剂量个体化血药浓度监测正确选用药物和制剂注意病理状态、肝肾功能避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等警惕中毒先兆症状如室性早搏、窦缓、色视障碍2中毒预防剂量个体化血药浓度监测正确选用药物和制剂注意病理状态44及时诊断心电图、症状、中毒治疗补钾,轻者口服,重者静滴过速型：苯妥英钠、利多卡因严重中毒地高辛抗体过缓型：阿托品及时诊断心电图、症状、中毒治疗补钾,轻者口服,重者静滴过453、用药注意事项1）注意合并用药影响诱发中毒：噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药地高辛血浓度：奎尼丁、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林3、用药注意事项1）注意合并用药影响462）给药方法传统给药方法:先给全效量即“洋地黄化”，而后逐日给予维持量。每日维持量疗法:逐日给予地高辛,经6—7天就能达到稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率。2）给药方法传统给药方法:先给全效量即“洋地黄化”，而后逐473）注意监测强心苷的血药浓度4）禁忌证病态窦房结综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰竭等

3）注意监测强心苷的血药浓度48四、利尿药的合理应用（一）利尿药的应用原则四、利尿药的合理应用491、利尿剂适应证适用于有左或右心室充盈压增高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水肿等。1、利尿剂适应证502、急性心衰伴肺水肿首选静脉推注呋塞米3、轻中度病人轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量，个体化。2、急性心衰伴肺水肿514、重度或伴肾功能不全宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。5、顽固性水肿大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用4、重度或伴肾功能不全宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布52噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用，可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用，降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用，可减少利尿剂引起低钾血症和R53（二）利尿药的应用注意事项1、水和电解质紊乱和过度利尿

低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒-应补钾或联用保钾利尿剂。过度利尿可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化（二）利尿药的应用注意事项542、代谢紊乱高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症3、胃肠道反应常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。2、代谢紊乱高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症554、耳毒性耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋应避免与氨基甙类抗生素合用4、耳毒性56五、血管扩张药的合理应用（一）扩血管药分类五、血管扩张药的合理应用571、按作用机制分类1）直接作用硝酸酯肼屈嗪2）α1阻滞剂哌唑嗪3）ACEI卡托普利4）钙阻滞剂硝苯地平维拉帕米1、按作用机制分类582、按其作用部位分类1）扩小静脉硝酸酯类2）扩小动脉肼屈嗪钙通道阻滞药3）扩张小动脉和小静脉硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪2、按其作用部位分类59（二）扩血管药作用机制1、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能2、抗心肌和血管壁重构硝酸酯类、ACEI（二）扩血管药作用机制60抗CHF和抗高血压。缓解或消除CHF的症状，改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转CHF时的心室肥厚,并能降低CHF病死率。抗CHF和抗高血压。缓解或消除CHF的症状，改善血流61（三）扩血管药的适应证

凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的CHF可用血管扩张药。并根据患者血流动力变化选用药物（三）扩血管药的适应证凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的621、心脏前负荷过重（静脉压和左室充盈压升高）--硝酸酯类2、心脏后负荷过重（心输出量减少而外周阻力升高者）--肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔（长压定）等1、心脏前负荷过重（静脉压和左室充盈压升高）--硝酸酯类2、633、兼有心脏前后负荷过重（心输出量低而静脉压高者）--硝普钠、卡托普利4、高血压合并急性左心衰—静滴硝普钠3、兼有心脏前后负荷过重64（四）、血管扩张药的注意事项

1、防止低血压小剂量开始，根据病情调整剂量，避免突然停药，防止血压反跳。（四）、血管扩张药的注意事项652、耐受性长期应用可产生耐受性—与利尿药合用、几种扩血管药交替使用或联合应用2、耐受性663、禁忌证血容量不足、低血压、肾功能衰竭的心力衰竭患者禁用扩血管药。肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能衰竭患者禁用ACEI。3、禁忌证67第三节抗心绞痛药的合理应用第三节68心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状。心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺69一、药物治疗目的迅速缓解发作时的症状,减轻病人痛苦防止心肌持续缺血造成严重的心肌损害防止病情恶化预防发作一、药物治疗目的70二二、抗心绞痛的药物治疗硝酸酯类β阻滞药钙拮抗药

硝酸甘油普萘洛尔硝苯地平维拉帕米稳定型(劳力型)不稳定型变异型

++++-+++++++++-++++++-++二二、抗心绞痛的药物治疗硝酸酯类β阻滞药钙拮抗药硝酸71三、抗心绞痛药物的用药原则1.对症选药稳定型:β受体阻滞剂、硝酸酯类自发性及变异型:钙通道阻滞剂而不宜选用β受体阻滞剂

三、抗心绞痛药物的用药原则722.先快后缓心绞痛发作时应选快效制剂如硝酸甘油片舌下含化(静滴)或取亚硝酸异戊酯吸入解除症状，再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作2.先快后缓733.掌握用药剂量注意剂量个体化，小剂量开始,不宜过量4.联合用药选择2～3种能协同治疗作用和拮抗不良反应的药物合用3.掌握用药剂量745．交替用药和逐渐停药交替用药可减少耐药的发生。长期用药者需停药时不能突然停，要在严密观察下以逐渐减量的方法撤退。5．交替用药和逐渐停药75四、联合应用及应用注意事项目的:提高疗效降低不良反应延缓耐药性产生四、联合应用及应用注意事项76药物硝酸酯类β阻断剂钙拮抗药室壁张力↓±↓心室容积↓↑±冠状血管扩张收缩扩张心率↑↓±收缩力↓↓±血压↓↓↓抗心绞痛药对心肌诸因素的影响

药物硝酸酯类β阻断剂钙拮抗药抗心绞痛药对心肌诸因素的影77第三节抗高血压药的合理应用第三节78一高血压的定义和分类原发性高血压(高血压病)继发性高血压(症状性)据近年调查分析患病率已高达11.3%以上一高血压的定义和分类79理想血压正常血压正常高限临界高血压

1级（轻型）2级（中型）3级（重型）单纯收缩期临界收缩期收缩压(mmHg)<120<130130～139140～149140～159160～179≥180≥140140～149舒张压(mmHg)<80<8585～8990～9490～99100～109≥110<90<90WHO与ISH对高血压的分类

理想血压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)WHO与ISH对80高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害,尤其心、脑、肾及血管，血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害,尤其心、脑、81治疗高血压的目的:控制血压,将血压降至理想水平逆转靶器官损害减少并发症，提高生活质量和降低死亡率治疗高血压的目的:82二、常用抗高血压药1999年WHO和国际高血压学会（ISH）提出的六类基本抗高血压药物是：利尿剂；β受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；钙拮抗剂；α受体阻滞剂；血管紧张素受体拮抗剂。二、常用抗高血压药831.利尿药

如氢氯噻嗪、吲达帕胺等,单独治疗轻度高血压，也作为基础降压药与其它药合用治疗中、重度高血压。伴有心力衰竭的高血压尤为适用。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。1.利尿药842.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等,主要用于轻中度高血压，对心输出量及肾素活性偏高、心肌梗死、高血压伴有心绞痛患者疗效较好。普萘洛尔的用量个体差异较大，一般宜从小量开始，以后逐渐递增2.β受体阻滞剂85美托洛尔（倍他乐克）阿替洛尔选择性阻断β1受体，在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些美托洛尔（倍他乐克）86心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰873．血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、贝那普利(洛汀新)等,对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正肾素型及高肾素型疗效更佳。降压优点：1).作用强、快；2).可口服，可短期或较长期应用；3．血管紧张素转换酶抑制剂883).降压谱较广，对各型高血压都有效,(低肾素型除外)4).能逆转心肌和血管壁的肥厚；5).副作用小，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍,不增快心率，不引起直立性低血压，能改善心脏功能和肾血流量，不导致水钠潴留。3).降压谱较广，对各型高血压都有效,(低肾素型除外)89主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋904.钙拮抗剂如硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米等,能抑制细胞外Ca2+内流，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降。降压时并不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。4.钙拮抗剂91尚有“利尿作用”，能抑制肾小管细胞对Na+的再吸收，能选择性扩张肾入球小动脉，增加肾小球滤过率。常用于治疗轻、中、重度高血压，可单用或与利尿药、β阻断药合用。尚有“利尿作用”，能抑制肾小管细胞对Na+的再吸收，能选择92优先选择使用长效制剂，每日给药1次即可。例如非洛地平缓释片（波依定）、硝苯地平控释片、氨氯地平、维拉帕米缓释片等。优先选择使用长效制剂，每日给药1次即可。例如非洛地平缓释935．α受体拮抗剂如哌唑嗪等。可用于不同病因、不同严重程度的高血压；适用于伴有动脉粥样硬化或肾功能不全的高血压患者5．α受体拮抗剂946.血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、依贝沙坦等。作用特点同血管紧张素转换酶抑制剂6.血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、依贝沙95三、抗高血压药的合理选用1.依据血压高度病情轻重选药

1)轻度非药物治疗:如控制体重、低盐低脂肪饮食、体育锻炼等措施。药物:氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔等1种或2种药合用。三、抗高血压药的合理选用1.依据血压高度病情轻重选药

1)962).中度:联合用药2种药:如氢氯噻嗪合用β受体拮抗剂、哌唑嗪、ACEI或钙拮抗剂等3种药用:如氢氯噻嗪+血管扩张药+β受体拮抗剂2).中度:联合用药973)重度高血压3药联合用

4)高血压危象及脑病宜采用静脉给药,如硝普钠静脉滴注3)重度高血压982.根据病人病情特点选择药物高血压合并心绞痛:选用硝苯地平或普萘洛尔，禁用肼屈嗪。

合并心衰者:选用扩血管药、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛尔合并肾功能不良者:宜选用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平有潜在性糖尿病或痛风患者:选ACEI,不宜用氢氯噻嗪2.根据病人病情特点选择药物99四、抗高血压药的治疗原则1.

逐渐增量、缓慢降压从小剂量开始，逐渐增加剂量2.平稳降压，保护靶器官尽量应用长效药物

四、抗高血压药的治疗原则1003．急症急治，慢症缓治

高血压危象、高血压脑病者:应选用强效及速效药有严重心、脑、肾并发症或老年患者:不宜急速降压3．急症急治，慢症缓治1014．个体化原则5．长期治疗6．联合用药目的:增强疗效，减少药物的不良反应，增加患者的耐受性。4．个体化原则1021）降压作用相加2）副作用