尿路感染医学课件

尿路感染

Urinarytractinfection

太和医院肾内科1尿路感染1定义病原微生物侵入尿路，并生长繁殖引起的急、慢性炎症2定义病原微生物侵入尿路，并生长繁殖引起的急、慢性炎症2流行病学女性:男性为8：1尿感女性发病率:未婚女性发病率占2%

已婚女性发病率占5%

孕妇发病率占7%

老年女性发病率占10%＞50岁男性因前列腺增大，尿感发生率增高3流行病学女性:男性为8：13分类：

上尿路感染,下尿路感染复杂性,非复杂性急性，慢性细菌性,真菌性(极少见)4分类：4上尿路下尿路5上尿路下尿路5分类（复杂性、非复杂性）伴有尿路梗阻、结石、先天性尿路畸形或膀胱输尿管反流等解剖或功能异常或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿路感染6分类（复杂性、非复杂性）伴有尿路梗阻、结石、先天性病因◆病原微生物感染

-细菌/病毒/真菌/衣原体/支原体

-结核分枝杆菌

-寄生虫

●细菌感染居多7病因◆病原微生物感染7§革兰阴性杆菌----大肠埃希菌（80-90%）变形杆菌、克雷伯菌、产气杆菌、沙雷氏菌产碱杆菌、铜绿假单孢菌§革兰阳性球菌----粪链球菌、葡萄球菌§厌氧菌病因8§革兰阴性杆菌----大肠埃希菌（80-90%）病因8◆铜绿假单孢菌尿路器械检查◆变形杆菌、克雷伯菌尿路结石◆凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃期妇女

◆真菌糖尿病,慢性疾病免疫功能低下

◆

厌氧菌偶可发生于复杂性尿路感染病因9◆铜绿假单孢菌尿路器械检查发病机制感染途径机体抗病能力易感因素细菌致病力10发病机制感染途径10★上行感染

最常见,大肠杆菌为主★血行感染

见于机体免疫功能低下者

金黄色葡萄球菌多见★淋巴感染、直接感染少见发病机制----感染途径血行感染11★上行感染发病机制----感染途径血行感染11为什么有些人容易感染

有些人不易感染?

12为什么有些人容易感染

有些人不易感染?

12机体防御能力排尿可带走大部分细菌膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）尿PH低：高浓度尿素，有机酸，

过分低张及高张。男性前列腺液有抗G¯杆菌的作用13机体防御能力排尿可带走大部分细菌13＊尿路梗阻

＊

膀胱输尿管反流＊机体免疫力差＊神经源性膀胱＊妊娠、性别、性生活＊泌尿系统畸形和结构异常＊尿路器械的使用＊遗传因素＊＊局部使用杀精化合物避孕药发病机制----易患因素(诱因)14＊尿路梗阻发病机制----易患因素(诱因)14●细菌对尿路上皮细胞的吸附能力●细菌对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性发病机制----细菌的致病力15●细菌对尿路上皮细胞的吸附能力发病机制----细菌的致病力▲解剖特点尿道短、距肛门近▲月经▲妇科病▲性活动▲妊娠▲绝经期雌激素下降，阴道PH上升女性易患尿路感染的原因16▲解剖特点尿道短、距肛门近女性易患尿路感染的原因16★急性膀胱炎

-粘膜充血/潮红

-上皮细胞肿胀

-粘膜下组织充血/水肿/白细胞浸润病理表现17★急性膀胱炎病理表现17病理表现(肾盂肾炎)急性期:

大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:

大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期—

肾盂肾炎固缩肾18病理表现(肾盂肾炎)急性期:181919202021212222尿频：排尿次数增加，有别于多尿尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿时有疼痛或烧灼感血尿：全程/前段/终未血尿、非肾小球源性脓尿：白色混浑腰痛：单/双侧，酸胀痛、钝痛、绞痛临床表现----常见泌尿系统症状23尿频：排尿次数增加，有别于多尿临床表现----常见泌尿系统症临床表现急性膀胱炎：局部症状：尿路刺激症一般无全身症状白细胞尿可有血尿多为大肠杆菌

无管型尿24临床表现急性膀胱炎：24

●全身感染性症状

–

寒战/发热/恶心/呕吐/纳差

●泌尿系统症状

–

尿频/尿急/尿痛/腰痛/血尿/脓尿

●泌尿系统体征

–

肋腰点/脊肋角及输尿管点压痛/肾区叩痛临床表现----急性肾盂肾炎25●全身感染性症状临床表现----急性肾盂肾炎25临床表现----慢性肾盂肾炎①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水③慢性肾脏病的相关表现26临床表现----慢性肾盂肾炎26⊙

一种隐匿性尿感，患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，尿常规可正常⊙见于任何人群，老年女性及男性多见临床表现----无症状细菌尿27⊙一种隐匿性尿感，患者有细菌尿而无任临床表现----无临床表现----

导管相关性尿路感染指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染是世界范围内最常见的医疗相关性感染之一导管上生物被膜形成是其重要发病机制降低导管相关性尿路感染最有效的方法就是严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管28临床表现----

导管相关性尿路感染指留置并发症肾乳头坏死

高热剧烈腰痛血尿可发生肾绞痛IVP：肾乳头坏死区有“环形征”肾周围脓肿肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧29并发症肾乳头坏死29实验室检查尿常规:WBC(白细胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多为镜下血尿)

蛋白尿:阴性或微量,小分子蛋白

小管功能损害:比重

,PH

30实验室检查尿常规:WBC(白细胞尿:≥5/HP)30实验室检查白细胞排泄率留取3小时的尿液，计数每小时尿白细胞数正常：尿白细胞计数＜2×105/h阳性：尿白细胞计数＞3×105

/h可疑：尿白细胞计数（2-3）×105/h31实验室检查白细胞排泄率31实验室检查尿细菌检查:(1)革兰染色涂片检查:可确定杆菌或球菌,G+或G-

>1个/HP即为尿路感染(2)

尿培养:清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺细菌培养（计数+药敏）确定是否真性菌尿诊断标准:≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)

32实验室检查尿细菌检查:32尿的细菌学检查注意事项：

使用抗生素之前或停药7天以上的尿标本清晨第一次尿（保留在膀胱6小时）尿标本要保持清洁中段尿培养要作药物敏感实验（中段尿标本取到1小时内培养）33尿的细菌学检查注意事项：33检查----尿细菌学检查★

假阳性

-中段尿收集不规范，尿标本被污染

-尿标本在室温下放置超过1小时才做检验

-接各和检验技术上的错误34检查----尿细菌学检查★假阳性34检查----尿细菌学检查★假阴性

-患者在近7天内用过抗菌药物

-尿液在膀胱内停留不足6小时

-收集中段尿时，消毒剂混入尿标本中

-饮水过多，尿标本被稀释

-感染灶与尿路不通

-有些尿感的排菌可为间歇性

-L型细菌的存在

35检查----尿细菌学检查★假阴性35L型菌株（原浆菌株）定义：致病菌在抗生素、或补体、抗体、溶菌酶的作用下，细胞壁受损，仅存胞浆，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原型，使尿感复燃。这些细菌由Lister发现特点：仅能生存于高渗环境（如肾髓质），在普通培养基中不能生长多次普通培养(-)，应作高渗培养，提高阳性率36L型菌株（原浆菌株）36

实验室检查尿的细菌学检查

硝酸盐还原实验

细菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐对尿路大肠埃希菌感染有特异性（＞90%）37实验室检查尿的细菌学检查37实验室检查血液检查：1、血常规：WBC

，ESR，CRP2、肾功能：小管：浓缩功能，酸化

功能小球：GFR，Ccr

38实验室检查血液检查：38影像学检查目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素

(2)肾盂肾盏形状和肾外形

(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿

管返流造影，逆行肾盂造影）

CT39影像学检查39静脉尿路造影（IVP）经静脉注入造影剂、由肾脏排泄至尿路而使整个泌尿系显影的一种检查方法其过程有：碘过敏试验、静脉注射造影剂、压腹带、摄取不同时段造影片等几个步骤40静脉尿路造影（IVP）经静脉注入造影剂、由肾脏排泄至尿路IVP适应证女性复发尿感疑为复杂性尿感感染持续存在治疗反应差男性：排除前列腺疾病后无论首次发作还是复发注意：急性期禁止IVP，感染消除

后4-8周进行41IVP适应证女性复发尿感414242●临床症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛●体征：肾区叩痛/肋腰点/输尿管点压痛●实验室检查：尿异常、细菌学检查女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊

尿感的确诊不能单凭临床症状和体征凡是有真性细菌尿者均可诊断为尿感

诊断43●临床症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛诊断43★有尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛的症状，有肾区叩痛、输尿管点和肋脊点压痛，血白细胞升高★下尿路感染常以膀胱刺激征为突出表现，少有发热、腰痛尿感的定位诊断----临床表现定位44★有尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛的症状，有肾区叩痛、输尿管★膀胱冲洗后尿培养阳性★尿沉渣检查有白细胞管型，并排除间质性紧炎、狼疮性肾炎等疾病★尿渗透压降低★尿β2微球蛋白升高、尿NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶

）升高尿感的定位诊断----实验室检查定位45★膀胱冲洗后尿培养阳性尿感的定位诊断----实验室检查定位◆反复发作尿路感症状肾脏大小不对称，表面不光滑2.静脉肾盂造影肾盂肾盏变形、缩窄3.有持续性肾小管功能损害◆3+1或3+2即可诊断

慢性肾盂肾炎46◆反复发作尿路感症状慢性肾盂肾炎46鉴别诊断肾结核尿道综合征慢性肾炎47鉴别诊断47◆结核中毒症状;常有肾外结核（肺结核、生殖器结核）◆尿结核菌培养或尿沉渣找结核杆菌阳性◆血沉增快，结核菌素试验阳性◆尿路刺激症状更突出，一般抗菌治疗无效◆IVP表现为肾乳头虫蛀样改变，肾盏杯形消失，肾实质空洞形成，病肾造影剂排泄延迟或消失，输尿管呈串珠样改变，膀胱壁僵硬，容量减少鉴别诊断----肾结核48◆结核中毒症状;常有肾外结核（肺结核、生殖器结核）鉴别诊断◆有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿◆感染性尿道综合征有白细胞尿，由沙眼衣原体/淋球菌/单纯疱疹病毒引起,是一种性病，患者常有不洁性交史◆非感染性尿道综合征无白细胞尿，病原体检查阴性，病因未明，可能是焦虑性精神状态所致鉴别诊断----尿道综合征49◆有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿鉴别诊断----尿道综5050治疗----治疗原则★首选对G－杆菌有效的抗生素★抗菌药在尿和血中浓度高★选择对肾损害小，副作用少的药物★联合用药限于严重感染及混合性感染、单一药物治疗失败★疗程不同单剂疗法、短疗程膀胱炎；14天疗法肾盂肾炎51治疗----治疗原则★首选对G－杆菌有效的抗生素51治疗----治疗原则常用：磺胺类喹诺酮类头孢类

半合成青霉素52治疗----治疗原则常用：磺胺类52治疗----急性膀胱炎初诊用药

单剂疗法：SMZco2g；氧氟沙星0.4顿服优点：简便、费用低，副作用少缺点：不适于DM、复杂性尿感、男性尿感3天疗法：磺胺类、喹诺酮类、头孢类、

半合成青霉素类任选一种

53治疗----急性膀胱炎初诊用药

单剂疗法：SMZco2g3日疗法约90%可治愈，需停药7日后复诊（尿培养）男性尿感、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎者不宜用3日疗法治疗----急性膀胱炎初诊用药543日疗法约90%可治愈，需停药7日后复诊（尿培养）治疗-治疗----急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎口服14天疗程严重感染中毒症状明显者

静脉14天疗程必要时联合用药注意并发症55治疗----急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎口服1治疗----再发性尿路感染●再发尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生●复发由原发的致病菌再次引起尿感，常在停药6周内发生●重新感染由另外一种新的致病菌引起的尿感，常在停药6周后发生56治疗----再发性尿路感染●再发尿感经过治疗后，细菌尿转治疗----再发性尿路感染★拟诊为急性膀胱炎3日疗法，停药7天复诊★拟诊为急性肾盂肾炎14天疗法复杂性肾盂肾炎，去除诱发因素，疗程不少于6周★发复尿感发作者（平均每半年发作两次）长程抑菌疗法，每晚临睡前排尿后口服抗菌药半年，必要时1～2年或更长57治疗----再发性尿路感染★拟诊为急性膀胱炎3日疗法，治疗----妊娠期尿感

可以选用的药物青霉素类

–青霉素V钾片、阿莫西林头孢菌素类

–头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等抗菌中草药

–黄连、黄柏、金银花、苦参58治疗----妊娠期尿感可以选用的药物58治疗----妊娠期尿感

妊娠期慎用药物喹诺酮类

–关节软骨病变抗菌中草药–如大青叶、板蓝根，大量致早产氨基糖甙类–胎儿有较严重耳毒性和肾毒性抗结核药–异烟肼，易致死胎59治疗----妊娠期尿感妊娠期慎用药物59

妊娠期禁用药物无味红霉素–孕妇肝内胆汁淤积症、肝脏损害四环素–胎儿四肢发育不良、骨质及牙齿内药物沉积氯霉素

–灰婴综合征磺胺类–新生儿核黄疸抗结核药（利福平）-致畸抗菌中草药（穿心莲）治疗----妊娠期尿感60妊娠期禁用药物