医疗晨查房行为规范

医疗晨查房行为规范为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、医师值班和交接班制度、三级医师查房制度、病历管理制度、危急值管理制度、时钟统一管理制度，结合我院实际情况，特制订医疗晨查房行为规范。一、晨交接班1、交班时间：上午8：002、交班地点：医师办公室3、参加人员：科主任、护士长、交班医师、交班护士、接班医师、接班护士、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。4、主持人：科主任5、交班站位：科主任、护士长站立于桌子的一端。交班医师、交班护士于桌子的另一端，医生、护士分别站立于桌子的两旁。6、交班流程全体人员站位完毕，科主任宣布开始交班，值班护士、值班医师分别交班，护士长安排当日工作，科主任小结，提出工作要求，危重患者进行床头交班。7、要求：⑴、医务人员着装整洁、站立端正，精神饱满，站姿正确，双手下垂、不倚靠、不摇晃；⑵、交班口齿清楚，声音响亮；⑶、非交班医务人员不发出声音，手机静音，不接听电话；⑷、交接班时，接班医师必须到岗，如接班医师因特殊原因未按时到岗，交班医师不得离岗，直到接班医师到岗完成交接班后方可离开。8、交接班记录书写要求每日晨交班，由值班医师书写医师交接班记录。记录内容包括交接班日期和时间、原有患者数、现有患者数、出院患者数、新入患者数、危重患者数、手术患者数、预术患者数、分娩患者数、死亡患者数、危急值患者数。交、接班医师分别签名。对新入患者、危重患者、手术（分娩）患者、危急值患者、预术患者及值班期间发生病情变化、死亡等情形的患者必须书写交接班记录。交接班记录内容包括患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断及简要病情、处理及注意事项。交、接班医师分别手工签名。重点患者交接内容：新入患者重点交接观察事项和病情变化及特殊用药；危重患者重点交接病情的变化，处置措施及结果；手术患者重点交接手术方式，术后诊断、术后病情变化；危急值患者重点交接检查报告结果和采取的诊治措施；值班期间病情变化患者重点交接病情变化及诊治结果。急危重患者及四级手术患者必须进行床头交接班，接班医师在交接班记录中应逐例签名并书写床头交接班时间。非24小时医师值班制的科室，帮班医师及主班医师分别书写本人值班期间的值班记录，其中帮班医师书写的记录标注为“蓝色”，次日晨交班时由主班医师负责总交班。交接班记录每月装订成册备查，封面应注明医师交接班记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如产科医师交接班记录本，2020年1月1日至1月31日。二、三级医师查房：（一）基本要求三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。住院医师对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。（二）准备工作1、行走规范：主管医师引导至病房门口后，科主任或主任（副主任）医师带领主治医师、住院医师及进修、实习医师依次进入病房。2、站位准确：科主任或主任（副主任）医师、主治医师站在患者的右侧，主管医师、住院医师、进修、实习医师站在患者左侧。3、准备充分：查房时主管医师应携带病历，并准备好检查检验结果、影像资料等，主管医师、诊疗组长还应当提前了解患者病情变化和检查、检验结果。医师要仪容端正、衣着整齐。查房时，主管医师主动向患者介绍参加查房的人员。查房期间，仅限于谈论医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。病房安静整洁。（三）主管医师1、详尽汇报病史特点、诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查。2、治疗情况分析，相关检查结果分析、判断。3、要求：⑴、过程流畅，有条理；⑵、体现诊治思路；⑶、准备好上级医师提问。（四）诊疗组长1、对主管医师汇报的病史进行补充完善。2、总结入院后诊治过程、病情变化并进行分析，提出该患者诊治过程中的疑问和难点。3、要求：⑴、突出重点、条理清晰；⑵、具备承上启下的作用和能力。（五）主任1、根据查房病例的不同情况，有侧重的归纳病史特点、分析病情，提出诊断依据、鉴别诊断，进一步明确诊断。对疑点、难点提出解决方案。⑴、对疑难危重患者或不能做出明确诊断的病例，分析治疗经过，病情变化、疗效及检查结果，提出明确的诊治思路，指出诊治的具体措施和方法，指出预后、可能的并发症、药物副作用和注意事项。⑵、对术前患者提出完善术前检查的要求项目，进行手术指征、风险的评估，说明手术方案，可能出现的问题与对策及术前准备注意事项。⑶、术后患者先对目前状况进行小结，提出注意事项及术后并发症预防处理措施，并根据病理判断预后对下一步治疗提出明确的意见。结合患者介绍相关的进展情况。2、利用典型病例、特殊病历进行教学查房，对下级医生提问或考核。3、检查病历、医嘱质量，提出修改意见。4、和患者进行交流，通俗易懂告知诊断和下一步治疗措施，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考，告知患者需要配合的事项及注意的问题，鼓励患者战胜疾病的信心。5、查房结束，和患者告别，科主任带领其他医务人员走出病房。6、要求：⑴、接触患者前后用速干消毒液七部洗手法洗手。⑵、询问病史及查体时动作轻柔，注意保暖，体现人文关怀。⑶、注意保护患者隐私，检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息。三、病历书写参照运行病历考评细则及归档病历质量检查考核表对病历进行质量检查，对存在问题给予扣分。丙级病历扣10分，并处罚主管医师100元，限期整改。四、危急值管理1、危急值登记本记录内容及时、完整。2、对危急值报告患者及时给予处置，病程记录及医嘱书写