椎管内脊膜瘤显微外科手术38例

椎管内脊膜瘤显微外科手术38例

脊柱肿瘤是椎管内常见的良性肿瘤。它可以显示所有截面的导管，并位于椎管内。脊膜瘤的发病率位居椎管内肿瘤第2位，约占所有椎管内肿瘤的25%，全切除肿瘤后预后良好，但手术富有挑战性1对象和方法1.1平均16个月男8例，女30例；年龄8～60岁，平均46岁。病程2～100个月，平均16个月。症状：局部疼痛及根性疼痛30例，感觉障碍28例，运动障碍10例，大小便功能障碍2例，肌肉萎缩1例，共济失调3例。McCormick脊髓功能分级1.2ct扫描表现本组病人均行X-线、CT及MRI检查。X-线检查仅1例椎管内外沟通肿瘤显示椎间孔扩大，其余未见明显异常。CT与X-线检查表现相似，采用薄层扫描并三维重建，为内固定提供详细准确的数据。MRI显示为局限性团块状影，压迫脊髓致其变形移位，T1.3脊膜瘤的切除本组病例手术均由同一手术组（第一及第二作者为术者）完成。全麻，俯卧位。术前亚甲蓝注射局部X-线平片定位病变节段。后正中入路直切口，暴露肌肉沿中线用单极电凝分开肌层，暴露棘突及椎板。用超声骨刀、磨钻或铣刀等切割开椎板连同棘突，或直接咬除椎板及棘突。若肿瘤明显偏向一侧，且体积不大，则半椎板切除。以肿瘤位置为中心，咬除部分椎板结构。沿中线剪开硬脊膜，小针细线悬吊硬脊膜，向两侧翻转固定于肌肉或皮肤上。在显微镜下切除肿瘤，脊膜瘤多位于腹外侧或背外侧，打开硬脊膜后多可见肿瘤。若肿瘤明显偏于腹侧，用剪刀或尖刀划开蛛网膜，用剥离子轻拉开脊髓，即可见肿瘤。对明显位于腹侧者，切开肿瘤上下方的齿状韧带，用显微细线将脊髓组织上的齿状韧带断端缝起悬吊，将脊髓向中线方向轻拉开更多的空间，有利于暴露腹侧肿瘤。肿瘤表面多有增厚的蛛网膜，用显微剪刀剪开或尖刀划开，进一步释放脑脊液，完整显露肿瘤。原则上首先用双极电凝灼烧肿瘤基底，无论肿瘤体积大小，均采取边处理肿瘤边分块切除方式。处理肿瘤基底和分块切除肿瘤交替进行，最终全切除肿瘤。对肿瘤附着点予切除硬脑膜或反复烧灼，位于背侧或背外侧时，切除附着点处硬脊膜后以人工硬脑膜修补。2结果图1；表12.1simpson切除情况所有病例行显微外科手术切除，术后病理检查均确诊为脊膜瘤。按Simpson切除分级：Ⅰ级切除32例，Ⅱ级切除5例，Ⅰ、Ⅱ级切除均为全切除，共37例（97.4%），Ⅲ级切除（部分切除）1例（图1）。2.2手术疗效评估按McCormick脊髓功能分级，术后3、6、12个月各随访1次进行评分。手术后疗效根据术后12个月的随访结果进行评估，分为症状缓解、症状稳定（无变化）及症状加重。其中症状缓解34例（90%），稳定2例（5%），加重2例（5%）。无颅内感染及脑脊液漏等并发症，无死亡病例。3讨论3.1诊断椎管内脊膜瘤，以中老年女性多发，高峰年龄在40～59岁3.2脊膜瘤的切除手术切除是治疗脊膜瘤的惟一有效方法，可解除脊髓压迫，恢复脊髓功能本研究认为：胸段脊膜瘤大部分采用全椎板切除或半椎板切除；颈及腰段未明显偏向一侧的脊髓背侧、前外侧脊膜瘤，均采用后正中入路椎板切开复位术；侧方和完全位于腹侧的肿瘤，需要采用后正中扩大侧方入路，向侧方尽量显露椎板，根据需要可截取部分椎弓根，以增大肿瘤显露和手术操作空间。对椎板无法复位的病例，如果缺损节段较多（3个以上），可以行钉棒系统固定以维持脊柱的稳定性。肿瘤切除技术方面，多数选择处理肿瘤基底和分块切除肿瘤交替进行。脊膜瘤与正常脊髓之间多有完整的蛛网膜界面，全切除肿瘤并不困难。注意切除肿瘤时只牵拉肿瘤而不牵拉或轻度牵拉脊髓。切除肿瘤主张分块切除，即使是小体积肿瘤也不要追求完整整块切除，避免加重脊髓或神经血管损伤。对椎管内外哑铃型脊膜瘤，手术宜先切除峡部肿瘤，减压后再切除椎管内部分，最后切除椎管外部分。对位于侧方及腹侧面的肿瘤，应切开其表面的蛛网膜，以便于从肿瘤表面分离肿瘤两极，用少许棉片置于肿瘤周边，减少血液进入蛛网膜下腔。在进行肿瘤切除时，首先电凝暴露的肿瘤表面，减小肿瘤血管和体积，再处理肿瘤基底对脊髓背侧脊膜瘤，同时切除肿瘤附着硬脊膜，取人工硬膜或筋膜修复。对脊髓侧方、腹外侧脊膜瘤，以尖刀切除肿瘤附着处硬脊膜内层，保留硬脊膜外层，双极电凝反复灼烧硬脊膜外层。处理腹侧肿瘤的基底时不要盲目切除硬脊膜，遇到硬膜外静脉丛出血凶猛，用明胶海绵压迫止血为上综上所述：对椎管内脊膜瘤，采用MRI检查能清楚显示脊膜瘤与周边组织关系，利于手术方式的选择，是诊断的最佳检查手段，采用显微手术切除脊膜瘤治愈率高，术后并发症少，即使肿瘤位于脊髓腹侧，手术效果仍较好。采用显微外科技术，术中精细操作，个性化采用脊柱内固定，保持脊柱稳定，椎管内脊膜瘤病人可获得较满意的预后结果。1.4神经功能缺损，理想状况正常采用McCormick脊髓功能分级：Ⅰ级：神经功能正常；Ⅱ级：神经功能缺损影响肢体活动，仍能行走；Ⅲ级：稍严重的神经功能缺损，需支具或轮椅辅助行走；Ⅳ级：严重神经功能缺损，不能独立行走。3.3手术