三基培训支气管哮喘课件

四子王旗人民医院外科三基三严培训

支气管哮喘〔BronchialAsthma〕1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及发病机制。讲授目的和要求

概述

病因和发病机制

病理

临床表现

实验室和其他检查

诊断标准

鉴别诊断

治疗

讲授主要内容概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳1770-1827支气管哮喘是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解.GlobalinitiativeforasthmaGINA定义流行病学流行病学：世界各地的哮喘患病率在0.11~32%。哮喘患病率各国均有上升趋势，兴旺国家哮喘患者患病率明显高于开展中国家。我国那么仅为1%～3%。认识过程认识过程：最早认识：病症--痉挛学说。变态反响，但不能解释全部；内源性和外源性。气道高反响性〔AHR〕。慢性气道炎症、细胞网络学说、基因学说。哮喘的本质Inflammation

多种细胞和细胞组份参与的慢性气道炎症吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗一、病因宿主因素：指易感者个体或保护机体并防止哮喘开展的因素。包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反响性、性别。病因和发病机制环境因素：指影响易感个体，加速哮喘恶化或导致持续出现哮喘病症的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系大小。吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。二、发病机制发病机制不完全清楚免疫机制学说气道炎症学说气道高反响学说神经机制学说IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡哮喘发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反响性危险因素(哮喘的发作)病症气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发病症，或使病症加重/持续速发性哮喘反响(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟到达顶峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反响(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时前方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。哮喘病理生理学支气管高反响性平滑肌增生/ 体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反响气道分泌物增加上皮损伤细胞增生〔平滑肌细胞、黏液腺〕基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑

早期肉眼可无异常。

随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞

。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。病理上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变病理管腔上皮上皮下胶原沉积Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.轻度哮喘时的上皮下胶原沉积病理成肌纤维细胞平滑肌Gizyckietal.AmJRespirCellMolBiol.1997;16:664-673.病理Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.管腔上皮下胶原平滑肌哮喘时的平滑肌肥大病理上皮受损PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变病症肺功能受损气道高反响性气道阻塞气道炎症〔黏液分泌水肿血浆渗出〕引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔一、病症反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。局部患者仅仅有咳嗽而没有气喘，这局部哮喘称为咳嗽变应性哮喘。临床表现二、体检广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。寂静肺〔silentlung〕呼吸肌疲劳表现为反常呼吸。奇脉：重症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。(一)、血液检查:嗜酸性粒细胞增多(二)、痰液检查嗜酸性粒细胞增多及退化形成的尖棱结晶〔Charcort-Leyden结晶体〕，黏液栓〔Curschmann螺旋体〕和透明的哮喘珠〔Laennec珠〕实验室和其他检查((三)、呼吸功能检查1.通气功能:FEV1、FEV1/FVC％、PEF、最大呼气中期流速均减少，残气量和功能残气量增加。缓解期可恢复正常。2.气道激发试验：吸入激发剂〔乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气〕诱发支气管痉挛，通气功能下降，在设定的激发剂量范围内如：FEV1下降＞20%，诊断阳性。3.支气管舒张试验：吸入支气管扩张后，如FEV1用药后比用药前：FEV1>12%，且其绝对值增加200ml。4.PEF变异率：昼夜变异率≥20%。实验室和其他检查(四)、动脉血气分析1.初期正常2.低氧血症和低二氧化碳血症，可出现呼吸性碱中毒3.低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒实验室和其他检查(五)、胸部X线检查1.局限性肺气肿；2.如合并感染时，可出现炎性侵润；3.气胸、纵隔气肿、肺不张。(六)、特异性变应原的检测1.体内检测：特异性IgE2.体外检测：皮肤变应原测试、吸入变应原测试实验室和其他检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音。3.上述病症可经治疗或自行缓解。4.病症不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有以下三项中的一项阳性∶〔1〕支气管激发试验或运动试验阳性；〔2〕支气管舒张试验阳性；〔3〕呼气流量峰值〔PEF〕日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。符合1～4条或4、5条者，可诊断。诊断标准(一)分期

急性发作期〔exacerbation〕慢性持续期〔persistent〕临床缓解期:缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

(二)病情严重程度分级

主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现病症夜间病症PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有病症限制日常活动每天又有病症每天需用2-冲动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)

2、控制水平分级：表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症一、左心衰引起呼吸困难(心源性哮喘):有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰两肺底可闻及细小水泡音，心界扩大，奔马律X线胸片提示心脏扩大二、喘息性慢性支气管炎支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。鉴别诊断三、支气管肺癌多为吸气性呼吸困难，进行性加重伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌细胞X线胸片和CT可以发现病灶四、变态反响性肺浸润病症较轻常合并有发热X线胸片可发现侵润性病灶，可自行消失肺组织活检有助于鉴别鉴别诊断

治疗(一)治疗目标

1．有效控制急性发作病症并维持最轻的病症，甚至无任何病症。

2．防止哮喘的加重。

3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平。

4．保持正常活动〔包括运动〕的能力。

5．防止哮喘药物的不良反响。

6．防止发生不可逆的气流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

(二)哮喘控制的标准

1．最少〔最好没有〕慢性病症，包括夜间病症。

2．哮喘发作次数减至最少。

3．无需因哮喘而急诊。

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受体冲动剂。

5．没有活动(包括运动)限制。

6．PEF昼夜变异率<20％。

7．PEF正常或接近正常。

8．最少或没有药物不良反响。

一、脱离变应原二、药物治疗包括：缓解性药物：舒张支气管，包括β2受体冲动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物等。控制性药物：治疗气道炎症，抗炎药，包括：糖皮质激素、白三烯调节剂、色甘酸钠、酮替芬等。治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反响炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。

治疗1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反响较少治疗表4常用吸入型糖皮质激素剂量上下与互换关系药物低剂量（ug）

中剂量（ug）

高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>5002.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续〔四级〕哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。治疗3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松〔400～1500mg／d〕或甲基泼尼松龙〔80～500mg／d〕。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期〔3～5天〕内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘病症后改为口服给药，并逐步减少激素用量。治疗(二)β2受体冲动剂作用于呼吸道β2受体，激活腺苷环化酶，细胞内环磷酸腺苷〔cAMP〕增加，游离钙减少，平滑肌松弛，支气管舒张。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体冲动剂治疗哮喘。长期应用可造成治疗效果下降。治疗茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

1、口服给药：包括氨茶碱和控〔缓〕释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～l0mg／kg。

2、静脉给药：氨茶碱参加葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反响较轻。(三)茶碱治疗(四)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。分为速效如溴化异丙托品等和长效噻托溴胺。

治疗白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。

在哮喘治疗中的地位：可减轻哮喘病症、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。

(五)白三烯调节剂治疗

1．色甘酸钠2．抗组胺药物3.变应原特异性免疫疗法〔SIT〕：特异性和非特异性。4.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中〔成〕药。

(六)其他治疗哮喘药物

目的∶尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

急性发作期治疗治疗根据病情的分度1.轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体冲动剂控释片。吸入β2受体冲动剂。每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药。急性发作期治疗2.中度规那么吸入β2受体冲动剂或口服长效β2受体冲动剂。氨茶碱0.125～0.25g参加10％葡萄糖40ml中，缓慢静注。加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服强的松20～60mg/d。急性发作期治疗3.重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。持续雾化吸入β2受体冲动剂，或雾化吸入抗胆碱药。预防呼吸道感染，维持水