2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)

2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)VTE的形成受到多种因素的影响，包括肿瘤本身、肿瘤治疗、病人的个体因素等。肿瘤患者本身存在着高凝状态，而肿瘤治疗中的化疗、手术、放疗等也会增加患者VTE的风险。此外，病人的个体因素，如年龄、BMI、吸烟史、孕产史等也会对VTE的形成产生影响。因此，对于肿瘤患者，及时的VTE风险评估和干预措施至关重要。1.3肿瘤VTE流行病学肿瘤患者VTE的发生率较普通人群高出5-7倍，且肿瘤患者中VTE的发生率随着病情恶化而增加。不同类型的肿瘤患者中VTE的发生率也有所不同，如胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌等较高，而乳腺癌、前列腺癌等则相对较低。因此，对于不同类型的肿瘤患者，需要有针对性的VTE预防和治疗策略。1.4肿瘤VTE预后肿瘤患者中VTE的发生会增加死亡率和复发率，同时也会影响患者的生活质量和治疗计划。研究表明，肿瘤患者中VTE的发生与预后密切相关，而及时的VTE干预措施可以有效改善患者的预后。因此，对于肿瘤患者，早期的VTE筛查、风险评估和干预措施至关重要。各种因素都可能增加VTE的发生风险，包括血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤。肿瘤细胞及其产物与宿主相互作用，会促使机体处于高凝状态。手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等也是肿瘤患者发生VTE的风险因素。恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。20%~30%首次发生VTE的病例与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。肿瘤患者VTE风险升高4~7倍，不同类型肿瘤的发生率从4%到20%不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌。如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此。对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生风险要高于其他时期。多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰。肿瘤VTE的发生直接影响患者生活质量和长期预后。VTE的发生导致肿瘤患者死亡和并发症的风险升高。大型回顾性研究显示，肿瘤合并VTE在6个月的死亡风险为94%，而非肿瘤性疾病合并VTE在6个月的死亡风险是29%，增加了约3倍。肿瘤患者易发生静脉血栓栓塞症（VTE），因此需要进行风险评估和干预措施。目前常用的风险评估量表有Caprini和Khorana，分别适用于外科和内科/门诊患者。建议有条件的情况下同时采用两种量表评分，以高危患者为指导后续处置措施依据。出血风险评估需要参考内科和外科出血风险评估表，以确定适当的预防措施。预防措施主要包括物理性预防和药物性预防，详情见相关部分。VTE治疗主要包括口服药物和非口服药物治疗，具体方案需根据患者情况而定。在预防和治疗阶段，需要排除抗凝治疗禁忌证。Caprini风险评估量表适用于内科和外科住院患者，更侧重于外科患者。根据不同高危评分，手术患者30天内VTE发生率不同。Khorana风险评估量表适用于肿瘤患者，根据不同风险等级的患者静脉血栓发生率不同。建议同时采用Caprini和Khorana量表评估风险等级，以便于医护和患者采取积极干预措施。基础预防策略包括加强健康教育、足踝主/被动运动、尽早下床活动和避免脱水。机械预防通过机械的方法增加静脉血流以及减少下肢静脉淤血，主要方法包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵。机械预防可部分减少DVT风险，但疗效逊于抗凝治疗。间歇充气加压泵效果优于分级加压弹力袜，且皮肤并发症少。对于内科住院患者，根据Caprini评分和出血风险进行个体化预防措施的选择。对于VTE风险低、存在活动性出血或有出血风险的患者，建议单独使用机械预防。对于VTE风险较高者，建议联合抗凝治疗。但机械预防不适用于急性DVT患者或严重心房功能不全患者。此外，在存在大血肿、血小板减少症时，应综合考虑风险和益处的因素。对于下肢动脉供血不足者，应慎用分级加压弹力袜。对于内科住院肿瘤患者，一般原则为：在没有出血或其他禁忌证的情况下，活动性恶性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者应进行药物预防。急性内科疾病包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性感染、急性风湿性疾病和炎症性肠病。对于已经发生VTE的患者，起始药物可选LMWH、UFH、磺达肝素或利伐沙班。对于持续活动性肿瘤患者，可以使用LMWH、直接口服抗凝药物或维生素K拮抗剂（VKAs）进行>6个月的抗凝治疗。长期抗凝药物优选LMWH、利伐沙班。对于出血高风险者，尤其是胃肠道和泌尿生殖道恶性肿瘤患者，为减少出血风险，LMWH优于利伐沙班。对于外科住院患者，应根据Caprini评分和出血风险进行个体化预防措施的选择。对于VTE风险为中度（Caprini评分3~4分）的患者，建议应用药物预防或机械预防。对于VTE风险为高度（Caprini评分≥5分）的患者，推荐应用药物预防或药物预防联合机械预防。对于具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌的患者，推荐应用机械预防。对于出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防。在没有高出血风险或其他禁忌证的情况下，所有接受重大外科手术的围术期恶性肿瘤患者建议接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防。外科手术患者不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。预防时间需动态评估，根据危险评分的变化，结合临床经验实施。对于Caprini评分≥5分，可考虑预防7~10天；对于Caprini评分>8分，可考虑预防4周。对于接受重大外科手术的围术期恶性肿瘤患者，建议接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防，一般预防7~10天。对于伴行动不便、肥胖、VTE病史或其他危险因素（包括行消化道恶性肿瘤手术、静脉血栓栓塞病史、麻醉时间超过2小时、卧床休息大于4天、晚期疾病和年龄大于60岁）的患者，使用LMWH预防4周。对于诊断为活动性肿瘤的患者，尤其是在化疗期间，预防性抗凝治疗是一个可行的选择。对于Khorana评分≥2的中、高危患者，建议在住院期间进行贯穿性抗凝治疗，可以考虑机械预防。评分越高，治疗强度也应相应增强。对于接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治疗的多发性骨髓瘤患者，或伴有2个或以上独立的或骨髓瘤风险因素的患者，推荐预防性治疗是预防性使用低分子肝素或华法林（调整至INR2~3）。对于伴有1个或以下独立的或骨髓瘤风险因素的患者，可使用阿司匹林75~150mg，每日1次。对于门诊患者，如果Khorana评分≥2，可以考虑使用利伐沙班或低分子肝素进行血栓预防。DVT的可疑症状包括单侧肢体肿胀、疼痛、沉重感、持续小腿抽筋、面部、颈部、锁骨上区肿胀，以及放置导管者的导管功能障碍等。推荐使用改良的Wells评分来评估DVT的风险，联合D-二聚体可以增加预测诊断的准确性。如果超声检查结果阴性或不确定，但临床上仍然怀疑DVT，可以考虑使用其他成像方法，如增强CT、磁共振成像、静脉造影等。溶栓药物可以通过促进血凝块快速溶解、减少静脉流出阻塞和预防静脉瓣膜损伤来降低PTS的发生率。对于有抗凝治疗绝对禁忌证的急性近端下肢DVT患者，可以考虑IVC滤器放置。建议选择可回收或临时滤器，待PE的风险解除后取出滤器。可选药物包括非口服抗凝剂（UFH，LMWH或磺达肝素）、口服直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）。肿瘤DVT患者应接受3~6个月或根据病情给予6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6~12个月或根据病情给予12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝[28,29]。非口服抗凝剂（UFH，LMWH或磺达肝素）可用于急性期抗凝，治疗时间至少为5天。在长期治疗近端DVT或PE的前6个月内，可考虑使用LMWH单药治疗，但也需要考虑患者偏好、用药的可行性和费用等问题。对于出血风险较高的肿瘤患者，推荐使用LMWH，特定的口服直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班等）是可替换方案，但需警惕其增加出血事件发生的可能性。出血风险较高的患者人群包括：原发灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂及输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎）患者[30]。口服直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用，这一推荐是基于SELECT-D[20]研究结果，同样的推荐也出现在NCCN，ASCO和ISTH相关指南中[7,30]。利伐沙班的治疗推荐剂量是前三周15mg，每日2次，之后维持治疗及降低DVT和PE复发风险的剂量是20mg，每日1次。华法林可用于患有VTE的肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5天的非口服抗凝剂过渡期，在此期间非口服抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者INR（国际标准比值）达到2~3。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须定期监测INR。对于抗凝无效的PE患者，非依从性抗凝治疗的患者，心脏或肺功能障碍患者复发PE严重到可导致危及生命，以及有多发PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者也应考虑使用滤器。建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器[31]。：对于出现插管部位或同侧肢体肿胀、肤色改变、锁骨上间隙或颈部疼痛、局部可见静脉网、导管功能障碍、导管相关感染等表现，需要警惕是否发生导管相关静脉血栓。如有疑虑，可通过静脉超声进行确诊，如超声阴性而又高度怀疑，可行增强静脉造影（CT静脉成像、MRI静脉成像），同时参考D-二聚体、FDP等结果。对于大隐静脉与股总静脉交界处（交界处2cm内）大隐静脉近心端的患者，应接受DVT的治疗。初期对症治疗的药物可选用非甾体抗炎药、热敷及抬高患肢，但对于血小板计数（20~50）×109/L或以下，或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林及其他非甾体抗炎药。抗凝治疗建议至少4周静脉注射普通肝素或低分子肝素，静脉用药应急治疗后可以选择过渡到口服抗凝药物。在抗凝治疗中，可能会出现出血等并发症。因此，在治疗过程中需要快速了解出血情况，包括抗凝药物的末次使用时间、采血测肌酐清除率、血红蛋白等指标。根据出血的严重程度采取相应的治疗措施，如轻度出血可延迟或停止用药，非致命性大出血可停用抗凝药物并选择适当的支持措施，致命性出血则需要立即停药并使用拮抗剂对症处理。肝素诱导的血小板减少症是一种抗体介导的药物不良反应，会引起严重的血栓栓塞并发症。诊断方法主要依据使用肝素后血小板减少情况，可参考4Ts评分和相关实验室检查综合判断。对于HIT中度/高度风险的患者，可考虑通过ELISA对选定患者进行HIT抗体检测。预防和治疗建议包括避免不必要的肝素使用、使用替代性抗凝药物、使用拮抗剂等措施。综上所述，在抗凝治疗中需要警惕并发症，并采取相应的预防和治疗措施。同时，需要根据患者情况进行个体化治疗，避免不必要的药物使用和剂量过大。1.血小板监测：首先需检测基线血小板数值，然后在接受UFH或LMWH抗凝治疗后的前14天内，每隔2-3天进行一次血小板监测。之后，每两周进行一次血小板监测，或者在临床实践中更频繁地进行血小板监测。对于接受肝素治疗的患者，如果HIT的风险高于1.0%，建议在第4-14天内（或直至停用肝素），每隔2-3天进行血小板计数监测。对于HIT风险低于1.0%的患者，则不需要进行血小板计数监测。2.如果考虑到HIT的可能性，建议立即停用基于肝素的产品，并使用替代抗凝剂（通常为直接凝血酶抑