狂犬病暴露后狂犬疫苗接种-培训课件

狂犬病暴露后狂犬疫苗接种

长沙市第一医院（南院）

长沙市传染病医院

暴露风险评估暴露前预防暴露后预防狂犬病苗的发展史

特殊问题

处置

技术文件：

《狂犬病预防控制技术指南》(2016)《狂犬病暴露后处置工作规范》(2009)

WHO立场性文件

（2010）狂犬病疫情狂犬疫苗的发展史狂犬疫苗的发展史狂犬疫苗的品种狂犬病死亡率100%，可防不可治，所以狂犬病暴露的预防非常必要。暴露风险评估------致伤动物动物类型暴露后预防接种推荐狗、猫和貂十日观察法：初始健康、正确接种过疫苗（至少两次）、易于观察、来自低风险地区考虑立即免疫接种臭鼬、浣熊、狐狸和大多数其他食肉动物；蝙蝠咨询公共医疗机构松鼠、仓鼠、豚鼠、沙鼠、大型啮齿类动物、和其他哺乳动物需要进行抗狂犬病暴露后预防接种(美国)不需要进行预防接种(WHO)

国内对致伤动物没有明确规定，除蝙蝠按Ⅲ暴露处理，其它皆由接种单位判断。啮齿类动物是否接种？人咬伤人的情况如何接种？

致伤动物风险高风险：

—犬和猫

—野生哺乳动物

—蝙蝠低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物新版增加：2016指南：who指出，啮齿类动物极少感染狂犬病，狂犬病病毒终端溢出性感染仅为偶发事件，说明此类动物并非狂犬病的贮存宿主。暴露风险评估------致伤动物健康及免疫情况WHO有狂犬病疫苗接种史不能确保该动物没有狂犬病接种方法不当或疫苗质量不佳、动物健康状况差、一次剂量的疫苗接种并非一定能给犬提供永久的保护等等原因，动物疫苗可能失效。流行地区的暴露应立即进行PEP。操作指南凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行暴露后处置被接种了疫苗的动物咬伤，人们仍需接种疫苗暴露风险评估------暴露部位和程度WHO发生在头部、颈部、面部、手部和生殖器的咬伤属于高度危险，原因是这些部位有丰富的神经分布09规范Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。暴露前预防WHO我国—2009规范、2016指南适用人群因各种原因而持续、频繁或增加狂犬病病毒暴露风险的任何人在流行区居住或旅行的儿童狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。接种程序分别在0、7和21或28天肌内接种1剂，或0.1毫升皮内注射某一针剂没有在给定的时间内注射，也没有必要重新启动接种方案肌内：分别在0、7和21或28天接种1剂加强实验室工作人员，应每6个月测定其中和抗体滴度，低于0.5IU/ml，接种1剂加强免疫。不属于持续暴露的情况，每2年进行血清学监测持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次

暴露前预防指南推荐：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。饲养宠物者并不是暴露前预防的推荐人群。暴露前预防:使用禁忌暴露前预防风险评估：对疫苗过敏者妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用免疫抑制剂者酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议暴露前免疫，如处在高风险中，亦可进行，完成接种后建议进行抗体检测。对一种疫苗过敏，可更换另一种细胞基质疫苗继续接种。暴露后预防暴露的定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。指南：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触

暴露后处置原则是否狂犬病流行区（人和动物）伤人动物的种类与临床表现动物伤人的原因：自卫还是发病动物狂犬病免疫状况暴露后处理的目标1、最大限度降低伤口内病毒的含量2、尽量提高机体免疫力

暴露后处置尽早进行伤口局部处理尽早进行狂犬疫苗接种需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂疫苗使用原则被狂犬或可疑狂犬咬伤后接种狂犬疫苗，原则上越早越好只要在疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人没有发病就仍然有效由于狂犬病的潜伏期较长，因此对已暴露一段时间而

一直未接种狂犬疫苗的人，也应与刚遭遇暴露者一样

尽快给予补种疫苗暴露的分级

暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。指南推荐发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于三级暴露

十日观察法目的：确定启动还是终止或推迟？新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑十日观察法WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！我们国家目的是；确定终止或推迟十日观察法具体操作在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴露后治疗程序下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治疗1）.

在10日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家养犬、猫和雪貂）曾连续2次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活时。

2）.

在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测，确认该动物狂犬病阴性时。在过去3个月内，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以不启动平时具体到工作怎么办平时很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后必须处理风险低的动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物可以适当降低处理标准非哺乳动物不需要处理指南：禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播狂犬病毒人咬伤在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准暴露后推荐接种程序暴露后疫苗免疫程序5针剂程序为在0、3、7、14、28天时各注射1针剂指南增加2-1-1，同等推荐2-1-1程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准，目前仅有两个厂家，辽宁成大及瑞必补尔。

2-1-1程序“2-1-1”程序是WHO推荐程序

全球20个国家使用超过30年，安全有效我国已大规模使用“2-1-1”5年以上，安全有效4.“2-1-1”程序与“5针法”程序比较，不良反应发生率无显著性差异5.“2-1-1”程序节约就医成本和社会资源6.依从性好疫苗接种途径、部位和剂量肌内注射2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌肉注射。禁止臀部注射。疫苗不得和狂犬病被动免疫制剂注射在同一部位。每剂0.5ml或1ml

使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。再次暴露后的处置再次暴露后的处置

伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂。以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射再次暴露处置——WHO对于曾经接受过全程暴露前或暴露后预防者，在接种完成3个月内再暴露：在0和3天分别在一个位点注射一个剂量的疫苗。不需注射狂犬病免疫球蛋白。在3个月的时间内发生咬伤或其他接触的暴露或再暴露，应该确保正确的伤口处理，如果咬人的犬或猫是健康的、已经免疫并且可以进行10天期限的观察，则疫苗加强注射可以推迟。没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种，或使用的疫苗效力不确定者，应给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。再次暴露处置——09规范再次暴露后处置：全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。再次暴露处置——药典《药典》中对曾经接种过狂犬病疫苗的一般患者再需接种疫苗的建议：1年内进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和3天各注射1剂疫苗。

1年前进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应全程接种疫苗。

3年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应予0天和3天各注射1剂疫苗。

3年前进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，应全程接种疫苗。

指南推荐：1、对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2、超过3个月以上再次暴露者，需0、3各接种1剂疫苗；3、若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的Ⅲ级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。

也可采用我国《09版规范》和现行《药典》中的建议。

每一次完整的加强针都视为全程免疫。孕妇及哺乳期妇女疫苗的接种

狂犬病100%致死性。临床观察及实验研究。特殊人群的疫苗接种

以下5种情况，建议首剂量加倍——药品说明书注射疫苗前一天或更早时间内注射过狂犬病人免疫球蛋白的慢性病人。先天性或获得性免疫缺陷病人。接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药物）治疗的病人。有慢性基础病的老年人。暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。

接种延迟狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射狂犬疫苗的不良反应局部注射部位疼痛，红斑水肿，瘙痒，硬结全身发热，寒战头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱皮疹，荨麻疹，如考虑一种疫苗过敏，更换另一种细胞基质的疫苗继续接种。