我国疝和腹壁外科前景展望(全文)

）世纪90年代初黎介寿院士等率先向国内介绍疝和腹壁外科的新进展后[1,]，1997年网塞－平片技术引进，无张力疝修补术在我国获得广泛开展，我国疝和腹壁外科进入快速发展时期，至今已有20年的历程。目前"疝(hernia)已不仅仅局限于这一古老疾病本身，发端于其上的新概念"疝(herniology)"系统地对该病进行更科学的解释。疝病领域已成为外科学的一个重要分支[]治疗学的组织缝合修补、应用假体材料进行修复、恢复功能等方面刷新了我们对疝的传统认识，促使外科医师从外科技术、经验总结、疗效改进、患者利益及材料学等各方面重新审视这一疾病。与100年前相比，疝的外科治疗基本原则变化不大，依然是疝囊的识别、疝囊颈的解剖、疝内容物的回纳及缺损的修复，但手术解剖、修补材料应用和术式选择等方面发生了巨大的变化。我们必须明确，疝修补术的目的是修复腹壁缺损并恢复腹壁功能，消除并发症隐患，提高患者生活质量。因此，严格遵守疝的外科治疗基本原则并执行手术规范是使疝病患者获得理想疗效的保证[4]。一、我国疝和腹壁外科的现状我国近年的流行病学研究结果显示腹股沟疝的年发病率为3.6‰~5.0‰，65岁以上年龄段人群的腹股沟疝患病率更是高达1.16%[5,6]。综合多项单中心大宗病例分析的结果，腹部手术后腹壁切口疝的发生率约为10近年的积极推广和规范化教育，按照现代疝病治疗原则获得诊治的患者数量迅速增加，据不完全统计，每年我国成人腹股沟疝手术(无张力疝修补)已达100疝(腰疝、造口疝等)手术量约为腹股沟疝的1/10，每年为10万~15万例。我国每年接受疝修补术的成人患者例数已超过美国(80万例)及欧洲(70万~80万例)。借助于各类培训和国际学术交流，无论是开腹还是腹腔镜手术，我国外科医师施行疝修补术的质量已达国际先进水平。机器人疝修补术于2010年在我国开展在腹壁复杂疝和食道裂孔疝的治疗中具有显著优势。尽管基层医院的医师均已了解修补材料及修补技术，正在逐步积累经验，很多基层医院已经有规模地开展了腹腔镜疝修补术，但在正规化培训方面仍有不足，操作不规范、并发症增加等情况依然存在。特别是未严格掌握适应证，未完成学习曲线就匆忙开展腹腔镜疝修补术，严重并发症如器官损伤和严重感染时有发生。正视以上问题，明确我们与国际先进水平的差距，是疝与腹壁外科进一步发展的前提。二、我国的疝病指南为了提高我国疝病的诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组(以下简称学组)于2001年和2003年分别制订和修订我国首个《成人腹股沟疝股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003修订)[]。经过近年的数据积累并参《欧洲成人腹股沟疝诊疗指南[]《欧洲腹壁切口疝诊疗专家共识》[]，2012年学组颁布了《成人腹股沟疝诊疗指南》和《腹壁切口疝诊疗指南》，并于2014年颁布了两个指南的新版本[10,11]为了顺应腹腔镜手术广泛开展的新趋势2013年颁布《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南12]2013年计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制定了《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝诊断治疗质量控制标准》(以下简称《质量控制标准》)，并在2015年5月终审通过。以上指南和《质量控制标准》的目的就是要规范我国疝和腹壁外科领域的临床及相关各项工作。但是坦率地说，我国的疝病指南更类似于专家共识，缺乏我国自己多中心、前瞻性和大样本的研究证据支持。因此，获取建立在循证医学的基础上的大样本前瞻性的临床研究数据提供精确的疝病诊疗证据，制定适合我国国情的疝病指南，是目前我国疝和腹壁外科领域亟待解决的问题。三、应该遵循的疝和腹壁外科治疗原则从疝和腹壁外科的技术层面上看，我国对新技术的理解、开展和实施质量已处于国际前列。而从治疗原则上看，有一些问题仍需进一步明确和强调。(一)腹股沟疝1．手术指征：无症状的早期腹股沟疝应严密观察随访。尽管手术指征尚无定论，但国内外在以下方面已经达成共识，即如果患者出现明显的临床症状，或存在潜在的嵌顿风险，应考虑择期手术；手术是预防嵌顿和降低手术病死率的最有效方法；股疝患者一旦明确诊断就应及时手术治疗[,13]。嵌顿型疝和绞窄性疝应行急诊手术，并对疝的内容物进行仔细观察和处理。2．手术方式：无张力修补术治疗腹股沟疝的概念已获得广泛接受。如果患者存在一些特殊情况如年龄较轻有家族史合并胶原代谢疾病和结缔组织疾病，或受到经济状况和医疗体制等因素的制约，可以考虑采用组织缝合修补术(如Bassini修补术)。具体手术方式应该结合患者的状况和疝的分型来选择。由于外科医师的经验也会影响手术的效果，因此外科医师需要了解多种疝修补术的特点和使用人群，并熟练掌握相关的技术。这就意味着，强调疝和腹壁外科医师的专科性是十分必要的。3．腹股沟疝的手术修补原则：覆盖肌耻骨孔是当前腹股沟疝手术治疗的重要理念，可在开腹和腹腔(1)可同(2)巨大的腹股沟疝有时疝内容物很难回纳单纯的后壁修补难以达到十分满意的效果，从后方将内容物拉回比从前方推入更为简单和安全(3)结缔组织疾病和胶原代谢疾病患者腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损，适用于此技术；(4)复发疝的修补应尽可能避开前次手术的路径，如前次手术是后壁修补，本次可选择腹膜前间隙修补，前次为前入路开腹手术，本次可选择腹腔镜后入路手术(5女性腹股沟疝应重点与股疝鉴别女性患者合并股疝的比例()双侧疝宜同时修补，可缩短住院时间、节省治疗费用，推荐行腹腔镜手术[,14]。4．腹腔镜腹股沟疝修补术的优缺点：世界范围内腹腔镜腹股沟疝修补术的应用越来越广泛，占所有腹股沟疝修补术的比例快速增高，德国约占50%，美国约占30%[8]。近年来机器人疝修补术也有报道，尤其在美国呈快速发展趋势。虽然腹腔镜手术可能还存在手术技术要求更高、操作更困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开腹手术完全不同、需要在全身麻醉下施行手术、手术时间更长等不足，但其除了具备术后疼痛更轻、切口并发症更少、患者恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木更少发生等优点以外，更重要的是能使患者在个体和社会层面都实现最大获益[1,15,1]。(二)腹壁切口疝对于腹壁切口疝的治疗目前还有一些问题未达成共识，包括采用腹腔镜手术还是开腹手术，各自的手术适应证为何，使用什么修补材料为好，不同修补材料的适应证为何，修补材料置入在腹壁哪个层次为好，如何正确使用腹壁结构分离技术和腹横肌松解术等。其中，以下问题特别值得引起重视。1．手术指征：腹壁切口疝的手术治疗远比腹股沟疝复杂，术后可发生严重并发症，()切口疝使腹壁外观和功能受损，并产生肠梗阻、疼痛并发症，病情反复发作、不断进展甚至影响正常的呼吸和消化功能(2疝内容物不可回纳和疝囊颈部狭窄；(3)发生疝内容物的梗阻和绞窄。禁忌证方面：(1)重度肥胖：近年来术前的减重逐渐受到重视，体重指数不能超过32kg/m，有条件者应控制在26kg/m2以下，以避免术后发生腹腔内高压等严重并发症；(心肺功能失代偿和严重的糖尿病会导致手术异常困难并增加手术风(3)切口存在严重污染和感染(特别是感染源来自腹腔内)：此为相对禁忌证，应推迟3~12个月后再手术如果必须行手术治疗建议不使用合成材料，或选择生物材料，或选择临时关腹措施[9,11]。2．腹腔镜腹壁切口疝修补术：腹腔镜腹壁切口疝修补术已被证明安全、有效，术后的康复远快于开腹手术。在远期疗效方面，有研究结果显示，腹腔镜腹壁切口疝修补术与开腹手术相比复发率和修补材料感染率更低。但腹腔镜手术指征更需严格掌握，尤其应关注腹壁缺损的大小和腹腔内的粘连情况。腹腔镜手术遇到困难时，应果断中转开腹，以免损伤腹腔内器官。根据腹壁缺损的大小、第二腹腔的容积比、是否有感染等指标，将一些特殊的腹壁切口疝定义为"巨大"或"复杂"的腹壁切口疝，是否可以通过腹腔镜手术进行修补尚待进一步研究。另外，尽管使用了微创外科的器械，腹腔镜疝修补术并不能简单等同于微创疝修补术；其微创优势在腹股沟疝修补术并不明显，而在腹壁切口疝及其他腹壁疝的治疗中优势较大[1]。3．外科医师应注意的问题：()术前评估：腹腔内手术史是评估患者是否能接受腹腔镜腹壁切口疝修补术的关键因素，要考虑人工气腹对术中心、肺功能的影响。肥胖患者更适宜选择腹腔镜手术。根据患者是否存在腹腔内状况复杂、器官损伤、腹壁组织移位造成腹壁功能缺失等情况，提前做好中转开腹的准备。(2)腹腔内其他手术后(如胆囊切除术、胃折叠术等)行腹腔镜腹壁切口疝修补术必须慎重，要考虑应用生物修补材料，或选择大网孔轻量型修补材料。()手术需要全身麻醉，以使腹壁达到满意的松弛程度。(4)如修补材料放置于腹腔内，必须选择不会造成粘连的材料。利用腹壁结构分离技术和腹横肌松解术可将修补材料放置于腹膜外，减少修补材料造成的术后并发症5)尽可离技术或腹横肌松解术则更佳(6)修补材料的大小应在各个方向上超过测量值至少5cm。(7)当术中损伤肠管造成腹腔内污染时，可采用大网孔轻量型修补材料或生物修补材料，如污染严重可再选择时机进行修补[,1,17]。四、我国疝和腹壁外科可进一步发展的几个方面经过20年的发展我国疝和腹壁外科取得了巨大成绩但必须认识到，我们和国际先进水平之间仍然存在差距在以下几个方面还需继续努力。(一)疝病治疗的技术培训和质量控制外科医师的技术培训对于疝病治疗的质量控制至关重要。疝的修补技术和修补材料层出不穷，任何一种新技术和新产品投入临床，医师均需要一定的学习曲线去全面掌握其特点和应用范围。疝病治疗的技术培训的目的也就在此，即就某一个主题为受训者提供包括基础、临床和手术在内的完整知识，使其了解存在的问题和处理的方法，培训内容既要强调学术导向正确，又要保证知识结构完整。欧美国家对于新技术和新材料的应用已经有了制度性的规范，而我国目前的技术培训多是医院自发举行，学会主办的继续教育课程缺乏针对性和连贯性。国家卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制定了《质量控制标准》，可以通过巡讲和系列培训的方式，借助网络媒体传播手段，以期在未来能够进一步提高疝病的治疗效果[1]。(二)建立疝病患者登记注册制度建立疝病患者登记注册制度，可以弥补我国缺少长期大样本多中心研究数据的短板，实现多中心的临床资料共享，为疝病治疗的质量控制和基础研究提供坚实的基础。在开展疝病患者临床登记注册、完善随访数据的同时，希望更多的疝病中心将大样本、前瞻性的研究数据整理发表出来，相互交流经验，为制定我国的疝病质量控制标准和临床诊疗指南提供可靠和精准的证据，同时为卫生政策制定提供支持。大数据的积累是目前我国疝和腹壁外科领域存在的重要缺陷，阻碍着学科的发展，今后应着重做好这项工作[1]。(三)优化疝病患者的全程管理1．疝病的特点与公共卫生系统面临的挑战：目前，我们不仅要从人类学特征，还要从人道和社会效益的角度来看待疝这一古老疾病。由于疝病患者众多，疝修补术已不仅仅是一个医疗问题，更是一个社会问题。患者希望在最合适的时间接受最安全的、最有效的手术，社会希望术后不良反应最少、花费最小、疗效最持久。因此，在疝病的治疗中，我们应尽可能做到麻醉意外、外科损伤、术后不良反应、并发症及费用"最小化"，以及疗效和康复速度"最大化"。优化的疝病临床诊疗实践，可以在达到最好的治疗效果的同时，节省卫生系统开支，以快速康复释放患者潜在的社会效益[19]。2．构建疝病治疗的全程管理团队：要实现优化的疝病临床诊疗实践，达到可持续的临床质量改进(lyitI)[20目前国际上(尤其在欧美)采用的方法是提供一种以人为中心的医疗保健协调制度其核心是发展医疗保健管理者在患者患者家属和医疗保健团队之间建立沟通，确保治疗效果。结合我国国情，我们可以借鉴上述做法，建立疝病治疗的全程管理团队其主要工作内容有下面几个方面(1)明确疝病患者的具体需求，据需求成立疝病核心医疗团队，患者及其家属是团队的组成部分，参与整个治疗过程。管理者为患者及其家属提供必要的信息，确保各方沟通顺畅高效。(2建立医疗团队成员与患者之间的信任和联系。建立透明、动态的疝病处理方案并根据情况的不断变化进行改进(3)建立效果评估方案，对治疗质量、满意度、安全性、费用等方面进行评估；同时根据临床质量改进与否对系统本身的运行状况进行评估(4将以上的评估结果向医院管理层及政府医疗保健部门报告，以便进行调整。3．成立新型的区域性疝病中心：由于我国国情复杂，地区发展不均衡，短时间内在全国范围内建立疝病的全程管理团队难度较高。我们可