诱导痰的操作方法和临床应用2-64张课件

概述通过吸入雾化高渗盐水诱导痰液生成，并进一步分析痰液中细胞成分和上清液可溶性介质，以研究呼吸道疾病气道炎症性质及程度的非侵袭性方法。始于1958年(Bickerman)，首次应用高渗盐水诱导痰液诊断肺癌，随后又被用于肺结核和卡氏肺孢子虫肺炎等呼吸道感染疾病诊断。1992年(Pin)改良高渗盐水诱导痰方法，并将其用于哮喘患者气道炎症的研究。应用日益广泛，为哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、肺结核、肺癌、肺部感染等疾病提供了一种无创、安全的检测方法。概述通过吸入雾化高渗盐水诱导痰液生成，并进一步分析痰液中细胞适应症了解哮喘、COPD等呼吸道疾病气道炎症的特点研究气道炎症性疾病加重的原因评价药物对气道炎症的作用。预期糖皮质激素的疗效，通过观察药物治疗前后诱导痰中细胞组分及炎症介质、分子生物学、免疫学改变。协助肺癌、肺部感染、肺结核等疾病诊断适应症了解哮喘、COPD等呼吸道疾病气道炎症的特点禁忌症FEV1＜1L的任何患者近期大咯血哮喘中重度急性发作（加重）急性或慢性呼吸衰竭气胸或纵隔气肿各种原因引起的大量胸腔积液或心包积液严重心功能不全活动性肺结核禁忌症FEV1＜1L的任何患者诱导痰操作步骤1诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇200-400μg2让患者用清水漱口，擤鼻3超声雾化仪以浓度为3-5%高渗盐水为患者进行雾化10-15分钟4受试者用清水漱口，将唾液尽量吐干，主动用力咳出深部的痰液到消毒容器中诱导痰操作步骤1诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇200雾化吸入程序定时法：在固定的时间间隔内吸入浓度恒定(如3%)或渐增(如3%,4%,5%)的高渗盐水。3％高渗盐水雾化吸入10-15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4％高渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5％高渗盐水超声雾化吸入7min。固定浓度法：吸入高渗盐水浓度不变，时间逐渐延长。雾化吸入程序定时法：在固定的时间间隔内吸入浓度恒定(如3检查之前，排除有诱导痰的禁忌症的患者严密监测FEV1：雾化吸入之前和间隔行肺通气功能检查，若FEV1下降20%，则停止注意观察患者是否有气促、胸闷以及呼吸困难等不适症状，并向患者询问有无上述症状，若患者出现上述症状，立即停止诱导痰，并吸入短效支气管扩张剂。累计雾化时间不超过30分钟诱导痰注意事项检查之前，排除有诱导痰的禁忌症的患者诱导痰注意事项建议两次诱导痰操作应至少间隔2天:频繁进行痰诱导能导致气道炎症，引起诱导痰中细胞数的变化。首次诱导后8～24小时重复诱导痰过程会引起第二次测量的嗜酸性粒细胞增高，对正常人在间隔48小时后重复痰诱导试验痰细胞计数有很好的重复性。

间隔2周重复性好,含量较少的淋巴细胞重复性最差,中性粒细胞与巨噬细胞则较好。

诱导痰操作注意事项建议两次诱导痰操作应至少间隔2天:频繁进行痰诱导能导致气道

诱导痰安全性分析主要不良反应是引起FEV1的下降，胸闷、气促等，其他常见不良反应包括恶心、咽干、咽痛、头晕等。吸人高渗盐水可导致气道收缩，大量研究已经证明诱导痰检查是安全的。高渗盐水诱导痰技术对轻、中度哮喘患者是安全可行的。预防性使用β2受体激动剂下，22%的重度哮喘患者FEV1下降>15%，但大多未影响诱导痰操作，因此重度哮喘患者诱导痰比较安全。研究表明，COPD急性加重期的患者运用诱导痰技术也是比较安全的。诱导痰安全性分析主要不良反应是引起FEV1的下降，胸闷痰标本质量评估鳞状上皮细胞比例＜5%低倍镜下：每个视野鳞状上皮细胞＞25个时，不管白细胞数量如何，均可视为不合格标本。低倍镜下每个视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5为合格标本痰标本质量评估鳞状上皮细胞比例＜5%痰液处理操作步骤分析选择痰或分析整个痰选择痰是用倒置显微镜选择没有唾液污染的来自下呼吸道的痰栓，包含所有黏液和密度高的部分。整个痰则包括唾液和痰。选择痰中活细胞数、细胞总数、嗜酸性粒细胞(Eos)计数及上清液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量比整个痰高，鳞状细胞污染更少。痰液处理操作步骤分析选择痰或分析整个痰痰液处理操作步骤用平口镊取出粘稠、密度大痰液部分放入EP管中加入四倍0.1％二硫苏糖醇(DTT，可将糖蛋白纤维丝之间交联的二硫键打开从而溶解黏液,分散细胞而对细胞计数无影响），充分混匀痰混合物将痰液置37℃水浴10min,适当振荡加速痰液混匀化痰液处理操作步骤用平口镊取出粘稠、密度大痰液部分放入EP管中痰液处理操作步骤48μm的尼龙网过滤掉黏液和碎片1000r/min离心5～10min。计数沉淀细胞总数涂片，HE染色或瑞氏染色，光镜下对500个非上皮细胞进行细胞分类计数痰液处理最好在诱导痰后2h内完成。痰液处理操作步骤48μm的尼龙网过滤掉黏液和碎片尚无统一标准健康人以中性粒细胞和巨噬细胞为主，淋巴细胞和EOS较少，其中EOS应小于1.0%Belda等对118例健康人(无鼻、胸部疾病、无哮喘或慢性呼吸系统疾病史、无过去或现在吸烟史、无气道高反应性)作诱导痰检测，结果显示：健康人诱导痰中细胞分类以巨噬细胞及中性粒细胞居多，以下以均数、中位数表示，细胞总数为4.1，2.4×106/g，巨噬细胞为58.8，60.8%,中性粒细胞为37.5，36.7%，淋巴细胞1.0，0.5%，支气管上皮细胞为1.6，0.3%。诱导痰细胞总数和分类计数的正常值尚无统一标准诱导痰细胞总数和分类计数的正常值BeldaJ,eta1.Inducedsputumcellcountsinhealthyadults.AmJRespirCritCareMed,2000,161:457-478.BeldaJ,eta1.InducedsputumBeldaJ,eta1.Inducedsputumcellcountsinhealthyadults.AmJRespirCritCareMed,2000,161:457-478.BeldaJ,eta1.InducedsputumBeldaJ,eta1.Inducedsputumcellcountsinhealthyadults.AmJRespirCritCareMed,2000,161:457-478.BeldaJ,eta1.InducedsputumSurinderetal.AmJRespirCritCareMed,2019,169:15–19.Surinderetal.AmJRespirCrJodieetal.RespirMed,2009,1-7Jodieetal.RespirMed,2009,1Hunter,etal.Chest,2019,121:1051-1057Hunter,etal.Chest,2019,121:1诱导痰的操作方法和临床应用2-64张课件健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值:(1)细胞总数及分类计数:细胞总数(0.9-0.26)×109/L,其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03,淋巴细胞0.07±0.01,中性和嗜酸细胞均<0.01。(2)T淋巴细胞亚群:总T细胞CD3+0.7,T辅助细胞CD4+0.5,T抑制细胞CD8+0.3,CD4+/CD8+比值1.5-1.8。支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)中华结核和呼吸杂志2019,25(7)支气管肺泡灌洗液正常参考值健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值:支气管肺泡灌洗液诱导痰与自发痰的区别魏为利等,第四军医大学学报,2019;25(21),1976-1978诱导痰与自发痰的区别魏为利等,第四军医大学学报,2019InducedvsspontaneoussputuminCOPDspontanousinducedneutrophils(%)88.0(72-90)81.34(78-92)macrophages(%)11.0(6-24)9.0(7-18)eosinophils(%)0.3(0.3-0.5)0.5(0.0-0.8)IL-8(pg/ml)5475(1265-9083)3847(747-8539)cellviability(%)41.2(12-72)65.0(54-76)*BhowmiketalThorax2019;53:953-956Inducedvsspontaneoussputum诱导痰的临床应用诱导痰的操作方法和临床应用2-64张课件评价气道炎症类型了解哮喘气道炎症严重程度评价药物疗效指导治疗诱导痰与支气管哮喘诱导痰与支气管哮喘Hunter,etal.Chest,2019,121:1051-1057诱导痰EOS计数诊断哮喘的价值Hunter,etal.Chest,2019,121:1评价气道炎症类型按诱导痰中炎症细胞进行分类研究发现重症哮喘、难治性哮喘患者与轻度哮喘和正常人比较，诱导痰中性粒细胞明显增多诱导痰与支气管哮喘评价气道炎症类型诱导痰与支气管哮喘非嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞计数正常（<1.9%)嗜酸细胞数量增多中性粒细胞计数正常(<61%)无炎症细胞控制良好间歇性哮喘特殊类型哮喘？嗜酸细胞性典型哮喘，主要为变应性激素治疗不足中性粒细胞计数增高中性粒细胞性急性感染慢性感染吸烟环境污染职业性哮喘其他混合性重症哮喘急性加重难治性哮喘按照诱导痰炎症细胞进行分类不吸烟者诱导痰EOS正常范围为0.4%-1.1%非嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞计数正常嗜酸细胞数量增诱导痰的操作方法和临床应用2-64张课件中性粒细胞性哮喘诱导痰细胞分类Jodieetal.RespirMed,2009,1-7中性粒细胞性哮喘诱导痰细胞分类Jodieetal.Re诱导痰与支气管哮喘了解气道炎症严重程度：EOS数量和活动度与哮喘症状和气道阻塞程度密切相关。哮喘发作时痰EOS呈2-3倍增长Brinke研究发现重度持续哮喘患者，尽管使用大剂量ICS治疗后，诱导痰EOS仍＞2%。80%以上有症状患者及50%吸入ICS治疗后仍有症状的哮喘的患者痰Eos超过正常范围诱导痰与支气管哮喘诱导痰的操作方法和临床应用2-64张课件诱导痰与支气管哮喘评价药物疗效、指导治疗:检测诱导痰中EOS变化。Little等研究表明，痰EOS计数(>4%)预测哮喘使用全身糖皮质激素疗效(2周后FEV1改善率＞15%疗效)的阳性率68%，敏感性59%和特异性76%糖皮质激素治疗后，痰Eos减少早于患者的临床症状改善，尤其是痰中Eos<3%者。对于糖皮质激素治疗患者，检测气道炎症变化意义远高于气道功能性的评价。诱导痰与支气管哮喘评价药物疗效、指导治疗:检测诱导痰中EOS诱导痰的操作方法和临床应用2-64张课件指导难治性哮喘治疗：通过分析诱导痰中的EOS和中性粒细胞比例。25-55%难治性哮喘患者为非嗜酸性粒细胞炎症。中性粒细胞性炎症对激素反应差，而嗜酸性细胞性炎症对激素反应好。若EOS增多为主：加大激素用量若中性粒细胞增多为主：对激素反应较差，酌情加用免疫抑制剂，如雷公藤多甙。亦可加用大环内酯类抗生素，如红霉素诱导痰与支气管哮喘指导难治性哮喘治疗：通过分析诱导痰中的EOS和中性粒细胞比例研究发现:对于难治性哮喘，大环内酯类药物与常规哮喘治疗方法的联合是成功的。大环内酯类抗生素与常规哮喘治疗联合治疗能显著减少气道中性粒细胞的数量，改善难治性哮喘患者气道炎症。非嗜酸细胞性哮喘患者在这个治疗中获益最大。大环内酯类抗生素与难治性哮喘研究发现:对于难治性哮喘，大环内酯类药物与常规哮喘治疗方诱导痰与慢性阻塞性肺疾病评价COPD气道炎症：COPD患者痰中性粒细胞计数升高，且与FEV1降低程度呈正相关，表明中性粒细胞与COPD的气道炎症相关。吸烟可以使痰中的中性粒细胞增加，COPD病人仍然在吸烟时，吸入ICS不能起到抗炎作用。诱导痰与慢性阻塞性肺疾病评价COPD气道炎症：COPD患者痰诱导痰与慢性阻塞性肺疾病筛选激素适应症的COPD患者：约40%COPD患者诱导痰EOS＞3%，激素对这种COPD病人有效，这些患者气道炎症和哮喘有一定程度的重叠如EOS的浸润，以及EOS释放炎性介质增多。痰EOS增高可以预计口服或吸入激素会有很好的疗效。激素对痰中性粒细胞增多COPD病人疗效较差。诱导痰与慢性阻塞性肺疾病筛选激素适应症的COPD患者：约40

Predictionofresponsetosteroids

from

sputumeosinophilsinCOPDLeighetal.ERJ2019;27:964-971EOS

>3%EOS<3%Predictionofre慢性咳嗽最常见四大疾病：咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综合征(PNDs),嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC）咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎表现为嗜酸性粒细胞活化为主；鼻后滴漏综合征、胃食管反流表现为中性粒细胞为主的气道炎症。诱导痰与慢性咳嗽慢性咳嗽最常见四大疾病：咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）概念：气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽重要原因。临床表现：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，无气道高反应性证据诊断：主要依靠痰细胞学检查，痰EOS>3%，支气管激发试验阴性，胸片无异常，并除外其它疾病可诊断嗜酸细胞支气管炎。诱导痰可以用来帮助鉴别慢性咳嗽。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）概念：气道嗜酸粒细胞浸润为特征嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）哮喘或EB均存在气道EOS浸润,但EB主要表现在中心气道，而外周气道无EOS浸润或炎症程度较轻，其气道分泌物炎症介质水平较哮喘低，这种炎症可能是EB患者无气道高反应性的重要机制。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）哮喘或EB均存在气道EOS浸润Surinderetal.AmJRespirCritCareMed,2019,169:15–19.Surinderetal.AmJRespirCr诱导痰与肺结核诱导痰方法对那些少痰、无痰、儿童不能自发咳痰、年老体弱不能耐受纤支镜的肺结核患者，使病原学检查成为可能。在尚无条件开展纤维支气管镜的地区，痰液诱导检测可作为补充检测。诱导痰与肺结核诱导痰方法对那些少痰、无痰、儿童不能自发咳痰、

肺癌：部分早期肺癌患者干咳无痰，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查的阳性率显著增加过敏性肺炎：BALF中嗜酸细胞明显增多，可能行痰细胞分类计数检查亦可出现嗜酸细胞增多诱导痰与其他肺癌：部分早期肺癌患者干咳无痰，通过诱导痰细胞学检查可使癌哮喘患者痰液细胞HE染色哮喘患者痰液细胞HE染