桡骨远端骨折临床路径课件

桡骨远端骨折

---规范性诊疗常规

西安大兴医院骨科1桡骨远端骨折

---规范性诊疗常规

住院第1天主要诊疗工作

迅速询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案、签署病情告知书及诊疗计划书完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊

行患肢牵引或制动或制动（患肢手法复位石膏制动）2住院第1天主要诊疗工作2重要医嘱（入院第1日）长期医嘱：骨科常规护理二级护理

饮食医嘱患肢牵引、制动消肿治疗（必要时）（冰敷、口服迈之灵、七叶皂静滴）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）3重要医嘱（入院第1日）长期医嘱：3临时医嘱：（入院第1日）

血尿粪常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染性疾病筛查，（心肌酶谱；肿瘤系列；糖化血红蛋白、血糖；）胸部X线平片、心电图根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析手法复位石膏制动尺桡骨全长正侧位（包括邻近关节）

腕关节CT

镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）4临时医嘱：（入院第1日）4住院第1-6日主要诊疗工作上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录，病情告知书完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊

无手术指征或有手术禁忌者，手法复位石膏外固定，给予活血化瘀、接骨、理疗等治疗。5住院第1-6日主要诊疗工作5重要医嘱

长期医嘱：骨科护理常规

一、二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药消肿治疗（必要时）（冰敷、口服迈之灵、七叶皂静滴）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验

镇痛等对症处理6重要医嘱

长期医嘱：6住院第1-6天（术前日）主要诊疗工作上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备7住院第1-6天（术前日）主要诊疗工作7重要医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：

术前医嘱

拟定在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术术前禁食水

术前用抗菌药物皮试（头孢唑林）术前30’2g术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱（头孢唑林）术前30’2g8重要医嘱长期医嘱：同前8手术日主要诊疗工作

手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）术者/一助完成手术记录完成术后病程，签署病情告知书上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理9手术日主要诊疗工作9重要医嘱（术后医嘱）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理心电监护、吸氧

饮食医嘱患肢抬高

留置引流管并记引流量抗菌药物（头孢唑林2gbid）其他特殊医嘱(消肿治疗：冷疗、七叶皂静滴）10重要医嘱（术后医嘱）长期医嘱：10临时医嘱：

今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液

胃粘膜保护剂、促红素（酌情）止吐、止痛、消肿等对症处理

急查血常规输血（根据病情需要）

石膏固定（必要时）

11临时医嘱：11术后第1日主要诊疗工作上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理功能锻炼12术后第1日主要诊疗工作12术后第1天

长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理

饮食医嘱患肢抬高，冷疗

留置引流管并记引流量（必要时）抗菌药物其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）13术后第1天

长期医嘱：13术后第1天

临时医嘱：

复查血常规

换药、镇痛、消肿等对症处理（酌情）

指导功能锻炼（请康复科协助）14术后第1天

临时医嘱：14术后第2日主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼15术后第2日主要诊疗工作15术后第2日长期医嘱：骨科术后护理常规

一级护理饮食患肢抬高，冷疗根据情况停用抗生素其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合、活血化瘀）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）16术后第2日长期医嘱：16术后第2日临时医嘱：

特殊情况复查血常规（包括C反应蛋白、血沉、降钙素原）

伤口换药（拔出引流条或引流管）止痛、消肿等对症处理

指导功能锻炼17术后第2日临时医嘱：17术后第3日主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻

复查X线18术后第3日主要诊疗工作18术后第3日

长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理

饮食医嘱其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）

术后功能锻炼19术后第3日

长期医嘱：19术后第3日

临时医嘱：复查血尿常规、生化补液（必要时）换药（必要时）X线检查（必要时CT检查）20术后第3日

临时医嘱：20术后第4-12日主要诊疗工作

按时查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻21术后第4-12日主要诊疗工作21术后第4-12日

长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理

饮食医嘱其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合，静滴活血化瘀药物治疗）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）

术后功能锻炼、理疗22术后第4-12日

长期医嘱：22术后第4-12日

临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）

按时换药23术后第4-12日

临时医嘱：23术后第12-14日（出院前）主要诊疗工作上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等24