住院病历的书写规范和要求

住院病历的书写规范和要求住院历书写一、 住基求1.住用。2.病。 标确法定。3.病术4.病内

语写历。容保原来。5.入记 录治师书， 实不资。 由， 如病 历大历） 、和院记。6.化用 蓝异结） 。7.病及 时找全， 主管， 再排 列后点病。8.专。9.中应。二、 病写求。 出、 ， 须身 份或官证（。1.职。n 。n 国。n 公事。n 商业作员。n 服员。n 农者n 生运关。n 填写种务。2.出填。3.地。、位指者位。写至。

2、址口填3、。4.。5.。 、：生征平。立治。

2毒 或意损等，须3、般急它。6.入（ X年 X月 X入 X，，师） （ X年 X月 X转X科住经） 。按。7.确。8.确。9.住如 21年6月， 2001年6月， 计院天为 3天。10. 病次住 IU天住 特护 天护天数生。， 无者按抢算。抢： 已成人情稳 以现况救次抢救计 算（ 24内多，算 1次救数）。外手： 、 、 的 病。术记录程算 次。 经抢病， 生体不的内科重者， 溶 （ P）急消出血的疗救者 救 1次应录录。 如果抢， 最效， 则抢统， 最救未 。， 可次及。住。 例， 临快引水； 用敏； 麻外术； 程 的外经抢救。11. 病历。12. 写检 查查所确诊。： 以床代断。 。 用 术后 ”目板） 。将两。 女溃孔 ”道十二不如 “功全 外 文母写。例， “NT儿迫） ， “甲亢白 等。13.。入记。 的 主病。， 本病前， 其病后顺 序。14.出断（1断 ； 本次。当， 应， 同中复 填写病断名。孕 沪X,孕X周，。主： ①不分 ,将。 ： 脉 粥硬性心脏、 急、 继室收缩 ,又 如湿病尖狭窄心颤 ,外术 ,诊 断为瓣和不。 若纤颤内科 ,则应要。②主。（2断除感。15. 出况： 出时。 包愈、 、无它。治后好后

,失 ,。,轻 ,。。 无）或。死： 指的亡 ,包者 （见套件） 其它指娩、整容。16. 病：床于胞

是术 ,对组确 定型临(片)、检均可诊。17. 医染： 是院疾。 的 感在医院出的。 的 。 要治疗疾时， 。 同在历页感染 、 日期诊于 准 (行 )》发 号件行。1) 下；2) 切染： 包外染 (外求 在 内染 内 症 ”写 )；3) 泌感染 (染 )；4) ；5) 血；6) 和 婴脓病：7) 骨和节染；8) 生器染；9) ；10) 心；11) 眼感；12) ，通常病感染 (痘 )。18. 其并症： 并。 是指。 并。 伴疾 病在病理上与， 糖腺是， 因 ， 。根的， 以的 不外。内源并症：出，

。后肝发。 ，

例静、术急或

食道 静曲破裂慢，疾本身， 靠技 ， 这内性并发， 需，但于医。外源并症： 因， ， 例术各 部（合口等过 程阴； 肠超越观限， 。 科 术 应，也疗内 。19. 损部： 指。 没有 明和写 “无 。 交 航空） 伤 （） ；他杀自伤。20. 死因： 应。 例休、 窒， 不统填为 “竭 ”脑， 死颅 脑，亡原。21. 手术栏目手一。手程。部介种镜包括术路、

各下，；、 CT导刺麻 醉下无胃肠镜等。麻。切三： I：修、术。 II类。 II类染。近感 染直暴脓肿。愈三：甲优。。口）

（切。切级准1甲 无，良。I类切口 1乙 无，欠。I丙 无，化。11/甲 污，良。类切口 11/乙 污，欠。11/丙 污，化。111/甲 感，良。类切口 111/乙 感，欠。111/丙 感，化。22. 。 心起器植入、 心频 消疗、 人工体换、血析、 腹析、 肾植 （移、 异） 骨植血造移、 脐） 、移等。23. 药敏： 需住药称 在 史。24. 药物良应：（试）

的 《品良反 应监管办法用法， 其作、 毒用、 变作 用继反应等。副用： 指应 ， 多物直。毒用： ， 对者织产一害， 症 状功损。25. 血填 “未 查。血次细 胞、、淀第 8应 空填写 0。血：血一适的白 写 0。26. 诊断合况： 。 不合主断比较诊相。 无用。27. 医、 主师 负。 即经， 主， 科栏医师 ， 主在时由科任名。 签， 他 人。三、 入写求24小 时）

入记足。入录：医习写）2、院患后 24小完。、 “记录 ”行。入院录括：病述者

日 、10项。（。、时： （ 明。 （ 一超过 （ ， 应生时间痰30年，热、喘 5。频尿急 6时（ 断 可主（诊断 院的全： （1）。 （ ）2个现也必述的。 （3录间发） 。（ 时 间详细求 10年以上史录至 X年春（）； 1年内录至 年 XM；1以要求录至 x x X0时。例如 26年2月30日7 00。 （ 5）无 扩加重或解素。 （ 。 （ 7发的 药时、。 就医要具院， 、 市生、 个所于和估检疗信。 （ 录病入时情。 。 内般过 。 个：（ 及有触。 （ 2以 年表。吸烟20支日，共 年应有史。 （ ）：情，末 次、、日。、（ 1亡 （ 有无。（检：、吸以 、、、 代替血单位： mmHg。、般、肤、结：、部括、耳腔：、部、胸部血） ：、 心外记心脏情， 心， 左描 述体见。右（ cm） 肋间 左（ cm）2.5 33 川 4.53.5 IV 6V 9.5（线 9cm）、视顺；、外症（；、脊及肢；、神要记；10