颅内动脉瘤的影像学检查

颅内动脉瘤的影像学检查

颅内动脉是导致自发蛛网膜下腔出血最常见的原因。死亡率和致残率很高。这是最危险的脑血管疾病之一。我科2007年1月至2008年12月共进行显微手术治疗颅内动脉瘤82例,效果良好,现报告如下。1临床数据1.1c.70岁,平均844.2岁本组82例,男性35例,女性47例;年龄31~72岁,平均(51±4.2)岁,其中31~50岁32例,51~72岁50例。发病至入院时间最短30min,最长3个月,平均46.5h。1.2下腔出血部位未破裂动脉瘤5例,其中3例表现为动眼神经麻痹致眼睑下垂,1例表现为视力障碍,1例表现为肢体乏力。破裂动脉瘤77例,大多表现为自发性蛛网膜下腔出血。突发头痛伴意识障碍39例,其中一过性意识障碍23例,持续性意识障碍16例;突发头痛而无意识障碍30例,仅表现为突发意识障碍8例。呕吐64例,眼睑下垂15例,肢体运动障碍10例,癫痫发作5例,视力障碍4例。发生1次出血54例,2次出血19例,3次出血4例。82例入院时病情按Hunt-Hess分级,0级5例,Ⅰ级15例,Ⅱ级37例,Ⅲ级15例,Ⅳ7例,Ⅴ级3例。1.3动脉瘤的cta及mra检查情况全部病例均行头颅CT检查,发现蛛网膜下腔出血60例,其中合并脑内血肿13例,合并脑室出血6例;单纯脑内血肿7例,脑内血肿破入脑室4例,靶环征3例,脑积水11例,CT未见明显异常5例。行CTA检查25例,其中22例显示动脉瘤,包括2例直径<0.3cm的微小动脉瘤;3例显示可疑。行MRA检查10例,其中8例显示动脉瘤征象,2例阴性。79例行DSA检查,其中76例显示动脉瘤,3例可疑。有3例系急诊清除颅内血肿时发现动脉瘤,其中2例为大脑中动脉瘤,1例为小脑后下动脉瘤。1.4颈内-后交通动脉瘤合并本组82例,发现动脉瘤92个。单个动脉瘤患者74例,其中颈内-后交通动脉瘤31例,前交通动脉瘤20例,大脑中动脉瘤10例,大脑前动脉瘤4例,大脑后动脉瘤2例,小脑后下动脉瘤2例,颈内-眼动脉瘤2例,颈内-脉络膜前动脉瘤2例,基底动脉分叉部动脉瘤1例;有8例系多发性动脉瘤,其中有3个动脉瘤者2例,即双侧颈内-后交通动脉瘤合并前交通动脉瘤1例,颈内-后交通动脉瘤合并同侧大脑中动脉瘤及前交通动脉瘤1例;有2个动脉瘤者6例,即颈内-后交通动脉瘤合并前交通动脉瘤2例,双侧颈内-后交通动脉瘤2例,颈内-后交通动脉瘤合并同侧大脑前动脉瘤1例,颈内-后交通动脉瘤合并基底动脉分叉部动脉瘤1例。按动脉瘤直径大小计算,小型(<0.5cm)10个,中型(0.5~1.5cm)76个,大型(1.5~2.5cm)7个。1.5侧脑室穿刺外引82例动脉瘤患者中,发病早期(3d内)手术21例,中期(3~10d)手术42例,晚期(10d后)手术19例。75例采用翼点入路,显微镜下由浅到深分离,打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池,缓慢释放脑脊液;如合并脑积水则行侧脑室穿刺置管引流脑脊液,尽可能降低颅内压,并解除蛛网膜条索对脑组织的牵拉,使脑组织回缩。必要时切除部分脑组织,便于显露载瘤动脉及动脉瘤,小心分离瘤颈,并选用合适的瘤夹予以夹闭。随后将罂粟碱液注入术区,严密止血,留置硅胶引流管,必要时去除骨瓣减压,逐层关颅。其余7例分别采用额部纵裂入路2例,颞下入路3例,枕下远外侧入路2例。3周后有脑积水而指征明确者行脑室-腹腔分流术。2动脉瘤消失及植物生存82例92个动脉瘤全部成功夹闭,其中9例术中发生破裂出血。术后常规复查头颅CT。术后发生脑梗死7例,5例予以扩血管药物治疗,2例因伴发严重脑水肿致脑疝形成,再次手术行去骨瓣减压。晚期脑积水5例,行脑室-腹腔分流术。复查DSA26例,CTA10例,均提示动脉瘤消失。出院时按GOS评分,恢复良好61例,占74.39%(61/82),其中术前Hunt-Hess分级0级5例,Ⅰ级14例,Ⅱ级32例,Ⅲ级10例;中残12例,占14.63%(12/82),术前Hunt-Hess分级Ⅰ级1例,Ⅱ级4例,Ⅲ级3例,Ⅳ级4例;重残6例,占7.32%(6/82),其中Ⅱ级1例,Ⅲ级2例,Ⅳ级3例;植物生存1例,占1.22%(1/82);死亡2例(1例死于严重肺部感染致多器官功能衰竭,1例死于大面积脑梗死伴脑疝形成),占2.44%(2/82)。植物生存及死亡者均为术前Hunt-Hess分级Ⅴ级患者。术后并发肺部感染14例,电解质紊乱10例,消化道出血5例,尿崩症3例,颅内感染2例。3颅内动脉瘤外科手术治疗由于颅内动脉瘤破裂出血有相当高的死亡率或致残率,故颅内动脉瘤患者一旦明确诊断,进行积极、有效的治疗显得尤为重要。尽管介入治疗动脉瘤已取得长足进步,但采用显微外科技术夹闭动脉瘤颈仍是目前最经典、最有效的治疗方法手术治疗颅内动脉瘤时机的选择至关重要。国内外学者显微外科手术治疗颅内动脉瘤虽然有较高的风险性,对神经外科医师而言是一种考验,但随着显微神经外科先进设备、器械的应用以及术者操作技术水平的提高,其手术风险性已大大降低,手术成功率很高。本组82例动脉瘤,全部成功夹闭。我们的体会是,要想取得手术成功应注意以下几点:(1)保证麻醉平稳,适当控制血压,快速脱水或释放脑脊液降低颅内压。(2)应在显微镜下精准熟练地操作,使用软轴牵开器,牵拉力量适中,多用锐性分离,分离顺序为:载瘤动脉近端、载瘤动脉远端、动脉瘤颈。(3)准备多种大小、形状不同的动脉瘤夹,选用合适的瘤夹,紧靠载瘤动脉夹闭瘤颈。放置瘤夹时不能距载瘤动脉过近或过远,以免造成载瘤动脉扭曲、狭窄或动脉瘤残余等,还要避免夹住瘤周穿支动脉。(4)术中动脉瘤破裂时,一定不要慌乱,迅速清除积血,寻找动脉瘤破口及载瘤动脉,用临时阻断夹阻断载瘤动脉,快速分离瘤颈,予以夹闭。本组动脉瘤术中破裂出血9例,因处置得当,夹闭成功,未发生严重后果。(5)术中尽可能清除蛛网膜下腔、脑内或脑室内积血。动脉瘤夹闭后常规用罂粟碱液浸泡术野,防止脑血管痉挛。动脉瘤患者的预后取决于其术前状况、手术情况和术后并发症的防治等。本组按出院时GOS评分统计,恢复良好61例,占74.39%,术前Hunt-Hess分级均在Ⅲ级及Ⅲ级以下,其中0~Ⅱ级者共计51例,Ⅲ级10例;而重残6例的中,除1例为Ⅱ级外,其余5例为Ⅲ~Ⅳ级;植物生存1例,死亡2例(1例死于大面积脑梗死伴脑疝形成,1例死于严重肺部感染致多器官功能衰竭),均为Ⅴ级患者。对于Hunt-Hess分级为Ⅴ级患者即使手术操作成功亦不能完全保证病人一定有好的预后,因为蛛网膜下腔出血或术中分离、牵拉、临时阻断载瘤动脉等都可能引起脑血管痉挛致脑缺血,甚至发生严重脑梗死。此外,危重病人并发肺部感染、电解质紊乱、消化道出血、颅内感染等,均是导致病人预后不良,乃至死亡的重要因素。因此,防治脑血管痉挛及其他各种