程序化镇静及安全护理

陈旺程序化镇静及安全护理提纲程序化镇静的合理实施程序化镇静中的安全护理2国内ICU患者的心理不良经历病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者3国内ICU患者的生理不良经历ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-74ICU不良经历可影响病人预后5中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7计划镇静

显著减少对不良经历的记忆n=24n=58n=20n=54P<0.0016计划镇静显著改善机械通气患者预后MasciaMF,CCM2000（日）机械通气时间（小时）ICU留治时间7ICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行2降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆8镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。

————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》9镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。

——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》10镇静是一门艺术

—镇静不适危害大

镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗通气/血流不匹配镇静过度的危害:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药—镇静适度是患者舒适和安全的基础UndersedationOversedation镇静是一门艺术程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险镇静/镇痛目标设定确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定通常的镇静目标：

病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠—觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，需深度镇静所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002镇静/镇痛目标设定

镇静目标:

Ramsay’s评分：3-4级

镇痛目标:

NRS：>6强镇痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)

3-5中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)

<3轻度镇痛(芬太尼0.01-0.03mg/h)

ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.镇静监测与评估的意义—缩短ICU留治时间镇静监测与评估是程序化镇静的核心镇静深度评估的指南推荐

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度

进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作Ramsay′s评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗镇静的最佳水平：镇静镇痛监测与评估的内容环境评估镇静镇痛评估（重点）疼痛评估：主观意志的作用镇静评估：主观评估系统和客观评估系统患者各个脏器功能的评估NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒—避免镇静过度的有效措施每日唤醒的目的：避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性如减少自我拔管机率减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等CritCareMed.2004;32(6):1272-6.每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：

对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002中国实用外科杂志，2006；26:893.每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日唤醒时需观察的指标基本观察指标

病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心

率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等王艺萍、康焰，华西医学2007，22（3）：614－6每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生禁忌症镇静镇痛的撤离提纲程序化镇静的合理实施程序化镇静中的安全护理28程序化镇静三要素

——护士不可缺CritCareClin.2009;25:489.程序化镇静需要培训（医生和护士）程序化镇静需要医护之间良好的沟通护士需要具备有评估患者状态的能力护士在程序化镇静管理中起重要作用IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与，应答率为86%结果护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训为达到镇静目标，需医护密切配合CritCareMed2007;35:2031–6护士在镇静管理中起重要作用—护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间CritCareMed2008;36:2054–2060护士在镇静管理中起重要作用—护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率—研究组—对照组对护士进行评估手段培训可改善预后

——培训后疼痛和躁动率明显降低ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9Ramsay评分最常用的主观评分Anesthesiology.2007;106:687.—法国镇静各阶段评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各类镇静评分使用的比例Ramsay评分最常用的主观评分

Ramsay评分

分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠