二级医院评审 - 副本

二级医院评标准解读1.适用于公立二级综合医院2.其余各级各类二级医院可参照使用3.本细则共设置7章69节357条标准与监测指标4.第一章至六章共63节321条583款标准，及33条核心条款5.第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价一、适用范围二、条款分布情况名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与持续改进531531第六章医院管理11601057合计63321583331.基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）2.核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有*标志。3.可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目三、标准项目分类4.了解标准中的A、B、C、D、E级别关系。5.从标准中的C级标准开始逐级向B和A标准前进，杜绝D,灵活使用E。C是基础，尤其核心条款中的C类标准，必须百分之百达成目标6.某些钢性条款不能达标，就要找依据，凑齐理由，靠向E标准注：判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求四、评审标准第一章至第六章评审标准项目类别第一章至第六章基本标准

核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级甲等≥90％≥60％≥20％≥100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％≥100％≥60％≥10％注：ABC比例务必同时达到上述标准方能合格，有一项未合格均不达标四、评审标准认真走完PDCA循环P：Plan计划包括方针和目标的确定以及活动计划制定。D：Do执行执行就是具体运作，实现计划的内容。C：Chcck检查就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A：Action行动（或处理）对于没有解决的问题，应该提给下一个PDCA循环五、评审遵循原理

综上所述，我们就是要抓住C—B—A这条线，布好线上的许多点；用追踪方法学等将这些点连成面；用PDCA循环圈连成网；在自己的工作岗位，做好工作，歉顾日常工作和创建工作，实现等级医院这一目标，最终达到管理、技术、服务等标准化、规范化、精细化、信息化

五、评审遵循原理六、主要章节内容第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制。三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）六、主要章节内容第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权利七、投诉管理八、就诊环境管理六、主要章节内容第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件。十、患者参与医疗安全六、主要章节内容第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）六、主要章节内容九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进六、主要章节内容十九、医院感染管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十三、病历（案）管理与持续改进六、主要章节内容一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第五章护理管理与质量持续改进六、主要章节内容第六章医院管理一、依法执业。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价序号页码项目名称1.3.1.14对口支援工作1.4.2.1

7应急管理组织1.4.3.1

8灾害脆弱性分析1.4.3.28各类应急预案2.3.2.1

17急诊首诊负责制2.3.2.2

17重点病种急诊流程与规范2.6.1.1

20保障患者合法权益2.7.1.1

22投诉管理与处理2.7.1.2

23妥善处理医疗纠纷七、33项核心条款序号页码项目名称3.1.2.1

26严格执行查对制度3.3.3.1

29手术安全核查与风险评估3.6.2.1

31执行危急值报告制度3.9.1.1

33主动报告医疗不良事件4.3.5.1

43高风险技术授权制度4.3.5.2

43资格许可授权动态管理4.5.7.4

52缩短平均住院日要求4.5.7.4

52超过30天住院患者管理4.6.8.2

57手术科室质量安全指标七、33项核心条款序号页码项目名称4.6.8.3

58非计划再次手术管理4.7.5.1

61麻醉复苏管理4.7.5.2

61复苏室入、出标准与流程4.8.4.3

67急诊抢救与会诊制度4.9.1.1

69重症医学科建设符合要求4.9.2.170重症医学科的制度与规范4.15.5.1

92抗菌药物管理与监控4.15.5.2

92抗菌药物临床应用管理4.15.5.3

93手术预防用抗菌药物管理七、33项核心条款序号页码项目名称4.15.5.4

93抗菌药物购用管理4.15.6.1

93药品不良反应报告与处理4.15.6.2

93突发事件药事管理应急预案4.19.4.3

123输血标本采集流程与核对制度4.19.5.1

123贮血质量监测与信息反馈制度4.19.5.2

123输血质量管理制度与流程4.19.5.4

124控制输血严重危害的方案4.20.3.2

127院感重点监测与防控措施4.20.5.1

129多重耐药菌院感控制七、33项核心条款序号页码项目名称4.20.5.2

129多重耐药管理合作机制4.20.5.3

129预防多重耐药感染培训4.27.5.1161疾病与手术病案分类编码4.27.5.2

161建立病案信息查询系统5.3.2.1

169优质护理服务5.3.3.1

169开展整体护理6.1.2.1

180按照法规开展诊疗活动6.1.3.1

181卫技人员执业管理6.2.1.2

182“三重一大”事项报批与公示七、33项核心条款序号页码项目名称6.8.2.1198控制水、电、气等能源消耗6.8.7.1202消防安全管理6.9.6.2207保持急救生命支持类设备完好七、33项核心条款1.床位：住院床位总数200张（可以超过500张）2.科室设置（1）一级临床科室

至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科2023/8/923八、床位、科室设置（2）二级临床科室：内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（3）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）（4）其