肝肺综合征与门脉高压性肺动脉高压课件

肝肺综合征

与门脉高压性肺动脉高压肝肺综合征

与门脉高压性肺动脉高压1定义：是在慢性肝病和／或门脉高压的基础上，由于肺内血管扩张（IPVD）和动静脉分流导致的气体交换障碍、低氧血症及一系列病理生理变化和临床表现。肝肺综合征（HPS）定义：是在慢性肝病和／或门脉高压的基础上，由于肺内血管扩张（2发病率：4-47%的慢性肝病患者可能会发生HPS

诊断方法和标准不同导致发病率差别很大。肺内血管扩张（IPVD）：肝硬化患者中38%的患者发生了IPVD,但只有17.5%的患者发生了气体交换障碍。HPS与门脉高压关系紧密，但不一定有肝硬化（肝外阻塞、急性／慢性肝炎、布加综合征也常常是病因）发病率：4-47%的慢性肝病患者可能会发生HPS3NO和CO介导的血管扩张:肝脏疾病中胆管上皮细胞分泌的ET1增加，结合在ET-1B受体上，eNOS增加，肺毛细血管扩张

肠源性肺血管扩张物质不能被肝脏灭活，例如：胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素等导致肺血管扩张

血管生成:细菌迁移和内毒素血症使得肺内单核细胞和巨噬细胞聚集VEGF信号通路的激活

通过一系列信号通路

血管内皮细胞凋亡减少和生成增加发病机制NO和CO介导的血管扩张:肝脏疾病中胆管上皮细胞分泌的ET14HPS主要病理生理：毛细血管扩张（15-100um）

肺血流通气不匹配

毛细血管扩张

氧分子到达血红蛋白的距离增加

肝脏疾病患者全身血流速度加快

换气时间减少

肺内动静脉分流

加重全身缺氧

病理生理HPS主要病理生理：病理生理5进行性的呼吸困难、直立性低氧血症、直立性喘憋

缺氧顽固，不容易用一般氧疗纠正体征：蜘蛛痣、紫绀、杵状指等肺功能显示：弥散功能明显减低肺血管造影：1型：弥漫前毛细血管扩张

2型：断续的局部动脉畸形或交通支临床表现进行性的呼吸困难、直立性低氧血症、直立性喘憋临床表现6存在肝脏疾病肺内分流P(A-a)O2分压差>15mmHg(>20mmHg)诊断标准存在肝脏疾病肺内分流P(A-a)O2分压差>15mmHg7如何计算P(A-a)O2

分压差？

P(A-a)O2

分压差=[(Patm-PH2O)*0.21-PaCO2/0.8]-PaO2如何测的IPVD?

右心声学造影（MTTE）：3-6个心动周期，左心房可看到微气泡肺核素检查:

静脉注射99m标记的锝，如果在脑部和肾脏发现大分子物质，可以判定存在心内或者肺内分流

辅助检查如何计算P(A-a)O2分压差？辅助检查8立卧位指尖血氧饱和度对HPS的诊断意义

SPO2<96%判断HPS的敏感性100%，特异性88%立卧位指尖血氧饱和度立卧位指尖血氧饱和度对HPS的诊断意义立卧位指尖血氧饱和度9肝病合并喘憋指脉氧Sao2<96%sao2≥96%ABGSTOP

P(A-a)O2

分压差<15mmHgPaO2>80mmHg

P(A-a)O2

分压差

≤15mmHgPaO2≤80mmHgNoHPSMTTE有肺内分流不存在肺内分流筛查其他肺部疾病肺功能检查HPS肺实质疾病肝病合并喘憋指脉氧Sao2<96%sao2≥96%ABGST10分期PaO2mmHg轻度≥80中度≥60<80重度≥50<60极重<50严重程度分期PaO2mmHg轻度≥80中度≥60<80重度≥11长期氧疗Coilembolization是潜在的治疗手段一般治疗长期氧疗一般治疗12没有疗效明确的药物鸟苷酸环化酶抑制剂（methyleneblue）、NO阻滞剂（L-NAME）、pentoxigylline、norfloxacin、阿司匹林、somatostatin等正在研究当中TIPS效果不明确肝移植是目前主要治疗方法，5年生存率可达到76%其他治疗没有疗效明确的药物其他治疗13HPS的中位生存时间是24个月，5年生存率是23%无HPS的肝病患者中位生存时间是87个月，5年生存率是63%肝脏疾病严重程度并不与缺氧程度相关肝移植后PaO2≤50mmHg、脑部摄取>20％提示预后差预后HPS的中位生存时间是24个月，5年生存率是23%预后14

门脉高压性肺动脉高压

15门脉高压性肺动脉高压（PPHT）：与门脉高压相关的肺动脉高压，伴或不伴有肝脏疾病。EAS/ERS的诊断标准：

门脉高压的证据

mPAP>25mmHg,PVR>240dyne.s.cm-5,

PAWP<15mmHg,门脉高压性肺动脉高压门脉高压性肺动脉高压（PPHT）：与门脉高压相关的肺动脉高压16血流动力学差别血流动力学形式mPAP PVRPAWPCO高动力状态↑↓→↑↑左心功能不全↑↑ ↑ ↓门脉高压性肺动脉高压↑ ↑ → ↓/↑

血流动力学差别血流动力学mPAP PVRPAWPCO高动力状175-6%的严重肝病患者会出现PPHTmPAP25-35mmHg轻度

肝硬化患者中的20-50%mPAP35-45mmHg中度mPAP>45mmHg重度5-6%的严重肝病患者会出现PPHT18PPHT确切的发病机制是不清楚的与PAH类似，PPHT的肺血管也存在内膜的增生、中膜的肥厚、纤维化和原位血栓形成，这些都会导致肺血管壁的增厚，血流的阻塞，最终导致PVR的升高PPHT另一个主要特征是，肺血流的明显增加，会导致血管剪切力的增加，从而进一步导致内膜损伤和血管收多和增生最多的假说是一些神经内分泌介质的分泌:ET-1、白介素－1、白介素－6、血管紧张素－1等会加强血管收缩发病机制PPHT确切的发病机制是不清楚的发病机制19早期症状隐匿，活动后喘憋、乏力，后期开始出现胸痛、晕厥、端坐呼吸查体：右房、室扩大、室壁增厚，肺动脉增宽、室间隔左移、右束支传导阻滞心脏彩超可以作为筛查手段，金标准仍为右心导管临床表现早期症状隐匿，活动后喘憋、乏力，后期开始出现胸痛、晕厥、端坐20

肝移植（LT）有效吗？肝移植（LT）有效吗？2136％的PPHT患者因为持续的右心衰竭和呼吸衰竭在肝移植术后围手术期死亡只有29%的移植合并PPHT的患者生存率超过3年故肝移植手术需要严格遴选扩张肺动脉药物的目的是改善病情，以便可以行LT治疗36％的PPHT患者因为持续的右心衰竭和呼吸衰竭在肝移植术后22筛选肝移植心脏彩超SPAP>cutoffSPAP≤cutoffRHCMpap>25mmHgPawp<15mmHgPVR>240dyne.s.cm-5否是3个月复查一次心彩3个月复查心彩轻度PPHT中度PPHT重度PPHT可以LTLT前应用靶向药物取消LT,开始血管扩张药物治疗筛选肝移植SPAP>cutoffSPAP≤cutoffRHC23前列环素类：依前列醇、伊洛前列素

Awdish等研究发现，对中－重度PPHT的患者长期应用依前列醇可以改善肺血管的血流动力学、肝脏功能和生存时间。内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生坦PDE-5阻滞剂：西地那非、他达拉非扩张肺动脉药物前列环素类：依前列醇、伊洛前列素扩张肺动脉药物24抗凝药物不推荐：加重出血Β受体阻滞剂也是禁忌：会加重血流动力学和心肺储备抗凝药物不推荐：加重出血25药物作用机制半衰期给药方式副作用优点缺点主要结果NO选择扩张肺血管秒吸入高血红蛋白血症选择于肺血管需气管内插入改善依前列醇所有血管床扩张，减少血小板聚集分钟静脉脸红、头疼、恶心研究最多需中心静脉输入改善伊洛前列素选择扩张肺血管／减少血小板聚集分钟吸入脸红、头疼、恶心选择于肺血管多次给药改善活动耐力和预后波生坦内皮素受体拮抗5小时口