继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件

关注透析慢性并发症之继发性甲状旁腺功能亢进关注透析慢性并发症之1继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidismSHPT是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分逃甲状旁腺素(parathygland,PTH引发的综合征,SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF患者,是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此,加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。继发性甲状旁腺功能亢进定义2SHPT发生机制(1)低钙血症及钙受体的下调(2)磷潴留(3)维生素D及其受体减少(4)靶器官对PTH反应下降(5)甲状旁腺自主性增生(6)PTH降解改变(7)酸中毒(8)尿毒症毒素等SHPT发生机制3SHPT发生机制甲状旁腺主要通过增加分泌及释放甲状旁腺激素(PTH),以体由于肾脏功能下降导致的钙磷平衡失调,起初为一种保护性调节反应。CKD时由于肾脏的排磷能力降低,导致血磷升高,高磷血症可以刺激骨细胞FG23分泌增加,FG23可以抑制1-a羟化酶活性,抑制1,25(OH)2D3合成,促进其降解,以减少肠道磷的吸收。由于同时伴有肠道钙的吸收减少共同刺激甲状旁腺分泌PTH增加。PTH的调节反馈机制是通过甲状旁腺上存在钙敏感受体(CaSR)和维生素D敏感受体(VDR)实现的,PTH可刺激肾脏中1a羟化酶合成增加,促进骨化三醇的合成,通过增加肠道钙吸收,促进钙从骨中释放及增加肾脏钙的重吸收,促进磷排泄,提高血钙水平。升高血钙及骨化三醇被甲状旁腺上的CaSR及ⅤDR感知,会抑制PTH的进一步释放从而完成此负反馈调节。而CKD患者由于肾脏功能受损不断进展,肾脏排磷能力持续下降,血磷升高得不到控制,肾脏骨化三醇合成明显减少,细胞外钙离子浓度持续降低,会不断刺激甲状旁腺增生。研究证实增生甲状旁腺中CaSR及VDR表达下调,使得甲状旁腺不能对已经足量的钙及骨化三醇做出相应的抑制PTH分泌反应,导致PTH分泌持增加,甲状旁腺进一步增生,进而发生SHPT甚至难治性的SHPT。SHPT发生机制4SHPT的临床表现(-)①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形肌肉病变、关节周围钙化等。⑦进行性加重的皮肤瘙痒,可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗;皮肤钙化。③神经毒性和神经肌肉症状PTH的神经毒性作用,可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变,也可出现近端肌力減退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降,影响」肢抬举和走路。④血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低。⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等SHPT的临床表现(-)5SHPT的临床表现(二)④生化检查:高甲状旁腺素血症在肾衰早期即岀现,并逐渐加重。碱性磷酸酶(ALP)增高,两者同时升高反映骨高转化状态,对诊断有较大意义;与原发性甲旁亢时血钙升高不同,SHPT血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。SHPT的临床表现(二)6SHPT的临床表现(三)⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。〃⑥放射性核素断层扫描(ECT示颈部有放射性浓集区(24枚不等),B超可探及颈部低回声结节,CT或MRI可发现颈部低密度影。SHPT的临床表现(三)7PTH对肾脏的作用促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙〃降低肾脏对磷的排泄阈值◆抑制肾小管对磷的重吸收活化肾细胞的1羟化酶◆促进1,25(0H)2D3的合成PTH对肾脏的作用8PTH对骨、肠的作用严促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建严抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解通过刺激1,25(0H)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收PTH对骨、肠的作用9PTH分泌的调节低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌,抑制PTH降解高血钙时抑制腺苷酸环化酶,使cAMP降低,抑制PTH分泌高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌PTH分泌的调节10继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件11继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件12继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件13继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件14继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件15继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件16继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件17继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件18继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件19继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件20继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件21继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件22继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件23继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件24继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件25继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件26继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件27继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件28继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件29继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件30继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件31继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件32继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件33继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件34继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件35继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件36继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件37继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件38继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件39继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件40继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件41继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件42继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件43继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件44继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件45继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件46继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件47继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件48继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件49继发甲状旁腺功能亢进的治疗课件