消化道出血47890课件_第1页
消化道出血47890课件_第2页
消化道出血47890课件_第3页
消化道出血47890课件_第4页
消化道出血47890课件_第5页
已阅读5页,还剩16页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则马金良.消化道大出血的鉴别诊断和处理原则马金良.1

在成年人,急性消化道出血一次失血量达800ml以上,或约占总循环血量的20%,当收缩压<100mmHg,脉率>100次/分钟时,病人就会表现出低血压的症状和体征,如视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等上消化道大出血表现为呕血,血色鲜红(新近出血)或呈棕褐色()稍前的出血),黑粪症并有恶臭(血在肠道被分解)黑粪症(不同于摄食铁或铋制剂后的黑便)通常表示出血来自上消化道,但也可见于结肠.在成年人,急性消化道出血一次失血量达800ml以上,21、胃十二指肠溃疡

约占一半,其中3/4是指十二指肠溃疡。年龄超过50岁,出血几率是青年人的5倍。大出血的溃疡多为慢性溃疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度,取决于被腐鉵的血管,静脉出血较为缓慢;动脉出血则呈搏动性喷射2、门静脉高压症

食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症,约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤,也易被反流的胃液所腐鉵,加之门静脉系统内压力增高,导致曲张静脉破裂,发生难以自止的大出血。出血常很突然,多表现为大量呕吐鲜血。

上消化道大出血上消化道大出血有下列五种常见的病因:.1、胃十二指肠溃疡约占一半,其中3/4是指十二33、出血性胃炎

又称糜烂性胃炎或应激性溃疡,约占5%。病人多有酗酒,服用非甾体类抗炎药物吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等。或肾上腺皮质激素药物史;也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的,大小不等的,多发的胃粘膜糜烂,底部常有活动性出血和血块,部分病例仅见弥漫性渗血,可导致大出血。4、胃癌

约占2%-4%。癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵鉵血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血,黑粪类比呕血更常见。5、胆道出血

各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二脂肠,统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤,其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿,以及胆管结石、胆道蛔虫等引起的胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血.3、出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡,约占54

临床分析.临床分析.5一、上消化道大出血的部位大致可分下列三区:1、食管或胃底出血(曲张静脉破裂),一般很急,来势很猛,一次出血量常达500-1000ml,常可引起休克。临床主要表现是呕血,单纯便血的较少。而且,常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血。2、胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌),虽也很急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少。临床上可以呕血为主,也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血,但日后可再出血。3、球部以下出血(胆道出血),出血量一般不多,一次为200-300ml,很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后,出血可暂时停止,但常呈周期性复发,间隔期一般为1-2周。.一、上消化道大出血的部位大致可分下列三区:.6

如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的,还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析,从而得出正确的诊断。需注意的是:.如果只7二、病史1、消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛,或过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡;2、肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张;3、进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤;4、出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物,如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史,也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。.二、病史.8三、体检包括:

1、仔细检查鼻咽部,以排除来自鼻咽部咽下的血液2、发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大也不很明显的病人,尤其在大出血后,门静脉系统内血量减少,脾可能暂时缩小,不易及,常能增加诊断上的困难。3、肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状,右上腹多有不同程度的压痛,甚至可触及肿大的胆囊4、感染性胆道出血,同时伴有寒战、高热、并伴有黄疸,这些症状综合在一起,就能明确诊断。.三、体检包括:.9四、实验室检查需作:1、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数2、肝功能试验3、凝血功能4、血液生化.四、实验室检查需作:.10五、经过以上的临床分析,如果仍不能确定大出血的病因,再考虑一些少见的外科疾病如贲门粘膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉等的同时,仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床经验证明,在这种情况下,尤以下列四种病因存在的可能性最大:1、临床上没有症状的溃疡,大多是十二指肠溃疡2、门静脉高压症,食管静脉曲张不明显,也没有肝硬化的明显体征3、出血性胃炎4、无症状的早期胃癌,大多由小弯溃疡转变而来。

在这四种病因中,最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血与胃或十二指溃疡的出血

.五、经过以上的临床分析,如果仍不能确定大出血的病因,再考虑.11辅助检查:1、鼻胃管或三腔管检查2、内镜检查3、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影内镜检查如未能发现出血病因,尤其是胃内有大量血和血块影响内镜视野时,如果出血速度每分钟大于0.5ml,可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。如发现造影剂出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像,对于急诊手术前定位诊断很有意义,也可以经动脉导管注入血管加压素控制出血4、X线钡餐检查

对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时,应在出血停止后36-48小时进行X线钡餐检查。5、核素检查

常用静脉注射99m锝标记的红细胞,行腹部扫描,只要出血速度每分钟达0.05-0.1ml,核素就能聚积在血管溢出部位显像,对确定胃肠道出血相当敏感,但定位的精确性有限,因此常作为选择性腹腔内脏动脉造影前的筛选手段。.辅助检查:.121、初步处理(1)应迅速建立两条静脉通道,其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径,以便监测中心静脉压。(2)先滴注平衡盐溶液入血浆代用品,同时进行血型鉴定、交叉配血,备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。(3)每15~30分钟测定血压、脉率,结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测,可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。(4)如果在45~60分钟内输入平衡盐液1500~2000ML后血压、脉率仍不稳定,说明失血量很大或继续出血。此时,除继续用电解质溶液与胶体溶液量的比例以3~4:1为宜。大量输入平衡盐溶液使血液稀释,有利于改善微循环,但要维持血细胞比容不低于30%。

处理原则.1、初步处理处理原则.132、病因处理(1)治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂()西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)等。(2)对由于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,应视肝功能的情况来决定处理方法。(3)绝大多数出血性胃炎可由非手术治疗止血。(4)胆道出血。.2、病因处理.143、由于各种止血方法的不断改进,约80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血,经过积极的处理后,急性出血仍不能得到有效控制,且血压、脉率不稳定、应早期进行剖腹探查。急诊手术的首要目标是止血,若条件允许,可对原发病做治愈性手术。

术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠;第二步检查有无肝硬化和脾肿大,同时注意胆囊和胆总管情况;第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未发现病变,而胃或十二指肠内确有积血,应纵行切开胃前壁,进行胃腔探查。切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位,并能判断出血是否来自食管或十二指肠。术中内镜检查有助于找到出血部位。找不到出血原因时,不宜盲目作胃大部分切除术。还应特别警惕可能存在数个出血灶,故在决定术式时要避免遗漏。.3、由于各种止血方法的不断改进,约80%的上消化道出血病人可15预防

颅脑损伤,体表烧伤面积30%,呼吸衰竭需要机械辅助呼吸或凝血障碍的病人,经鼻胃管灌注抗酸药或硫糖铝,静脉滴注H2受体拮抗剂对预防上消化道出血有效。奥美拉唑能预防和治疗长期服用非甾体抗炎药物引起的胃、十二肠溃疡出血。门静脉高压症没有出血史者,一般不主张分流手术。食管静脉曲张严重,有出血危险者,口服心得安可减缓心率,对预防出血有一定效果。为了预防门静脉高压症食管和胃底静脉再出血,可酌情选用经内镜结扎曲张静脉、分流术或断流术等方法。.预防.16下消化道大出血便血通常提示为下消化道大出血(massivebleedingfromtheloweralinentarytract).。与不消化道出血不同,多数下消化道出血相对缓慢,或呈间歇性,约80%的出血能自行停止。1、小肠出血小肠出血(bleedinginthesmallintestine)并不常见,可为无痛性,定位有一定难度。常见的病因(1)血管发育异常(angiodysplasia):这类直径3~15MM的血管病变可发生在胃、十二指肠、小肠和结肠。出血的特点常呈急性,且反复发作。(2)憩室(diverticulum):当小动脉破入憩室时,引起憩室出血。憩室出血的发生率为31%。经直肠排出较为鲜红或栗色血液,可能伴有直立体位低血压。憩室出血很少表现为缓慢出血或仅为大便潜血。出血可自行停止,但再出血率达20%~30%。(3)良性肿瘤:小肠良性肿瘤少见,有临床症状的仅占6%,以出血为主要表现的更罕见。术前确诊率很低。.下消化道大出血便血通常提示为下消化道大出17辅助检查

选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜检查,可能对小肠出血病变做出定位诊断。X线钡餐检查对定位诊断也有一定帮助。当出血缓慢时,99M锝标记的红细胞腹部扫描有定位诊断价值。另外,经口吞入末端系适当重物的细塑胶管,导管随胃肠蠕动逐步向小肠推进。一旦自塑胶管抽得血液,即可经塑胶管注入造影剂作小肠造影有助于出血病变定位。治疗

初步处理同上消化道大出血。对于血管发育异常,可选用内镜治疗、动脉栓塞或手术切除。憩室和肿瘤出血则宜选择手术切除术。.辅助检查选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜182、结肠直肠出血

结肠直肠出血(colorectalbleeding)约占消化道出血的10%~20%,多为中、老年病人。最常见的病因是癌和血管发育异常,其次为憩室病,其他少见的出血性疾病包括溃疡性结肠炎、痔、crohn病、感染性大肠炎和放射性直肠炎等。结肠直肠出血可能突然发生,通常表现为鲜血便,可伴血块或栗色血液。右半结肠的小量出血也可有黑粪症。.2、结肠直肠出血结肠直肠出血(colorec19辅助检查

如果持续活动性出血,肠系膜动脉造影检查,常可发现出血来自结肠憩室(右结肠占32%,降结肠占21%,乙状结肠占35%),或其他出血性疾病,也可同时行靶血管栓塞治疗。在出血间歇期,聚乙二醇(MACROGOL)通便后,行纤维结肠镜检查,诊断符合率有的可达70%,也可同时经内镜治疗。但当结肠有活动性出血时,影响结肠镜的视野,因此内镜检查无诊断价值。钡剂灌肠检查对憩室病、肿瘤的诊断有重要意义。放射性核素扫描的敏感性和特

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论