颅脑外伤及院前急救课件

颅脑损伤

及院前急救贵阳医学院神经外科1颅脑损伤及院前急救贵阳医学院神经外科11.基本概念解剖层次。可涉及头皮、颅骨、脑。分类：开放、闭合。原发、继发。冲击点、对冲伤。加速伤、减速伤、挤压伤。直接暴力，间接暴力。21.基本概念解剖层次。可涉及头皮、颅骨、脑。22.头皮损伤分类：挫伤、裂伤、挫裂伤\撕裂伤、撕脱伤、头皮血肿。头皮血肿穿刺抽吸在一周以后，穿刺后宜加压包扎。(新生儿禁忌抽吸)32.头皮损伤分类：挫伤、裂伤、挫裂伤\撕裂伤、撕脱伤、头皮血头皮血肿（scalphematoma）

(1)皮下血肿：体积小、局限

(2)帽状腱膜下血肿：巨大、可漫延至头皮

(3)骨膜下血肿：局限于颅骨一定范围之内，以骨缝为界4头皮血肿（scalphematoma）4

二，头皮裂伤（scalplaceration）

（1）临床表现很清楚、有时有休克

（2）清创：可以在24小时5

二，头皮裂伤（scalplaceration）56677

三，头皮撕脱伤(scalpavulsion)（1）表现特点：可致休克（2）处理：抗休克、止血、清创、抗感染、植皮、有条件者可行小血管吻合术8三，头皮撕脱伤(scalpavulsion)99101011113.颅骨损伤分类：颅盖骨折、颅底骨折；线形、凹陷性；开放性、闭合性。颅底骨折:前、中、后颅凹临床表现：颅前窝骨折：熊猫眼，球结膜下瘀斑，CSF鼻漏、I、II对颅神经损伤颅中窝骨折：可有CSF耳漏(亦可伴有鼻漏)，II、III、IV、V、VI、VII(周围性面瘫)

、VIII对颅神经损伤，颈内动脉海绵窦瘘颅后窝骨折：Battle征，IX-XII对颅神经损伤123.颅骨损伤分类：颅盖骨折、颅底骨折；线形、凹陷性；开放性、一、颅底内面观

颅底内面由筛骨、额骨、蝶骨、颞骨、枕骨和顶骨参与构成，形成颅前窝、颅中窝和颅后窝，由前向后呈阶梯状局部加深，与脑的底面相适应。13一、颅底内面观颅底内面由筛骨、额骨、蝶骨、颞骨、枕骨（一）颅前窝anteriorcranialfossa

嗅窝:颅前窝整体呈漏斗状，最低处为筛板，通常低于眶顶内侧缘，呈窝状。嗅窝前缘距颅前窝前缘9.62mm(0～21mm)，后缘距视神经管颅口前缘18mm(9～26mm)。筛板cribriformplate

位于颅前窝正中部，平均长约21mm，前部宽约4mm，后部宽约5mm，高出Frankfort平面22mm。筛孔cribriformforamina26～71个，嗅丝通过筛孔连于筛板上方的嗅球。[临床要点]由于筛板薄而多孔，所以易骨折，如伤及嗅丝可致嗅觉障碍；如骨折伴有硬脑膜撕裂或单纯嗅丝自筛孔内抽出者，均可导致脑脊液鼻漏。14（一）颅前窝anteriorcranialfossa（二）颅中窝middlecranialfossa圆孔foramenrotundurn向前穿过蝶骨大翼行向翼腭窝。在圆孔的后内侧，有时有蝶导静脉孔（20%～70%），蝶导静脉通过此孔连于海绵窦与翼丛之间，蝶外神经也经此孔入海绵窦。卵圆孔foramenovale位于颈动脉沟外侧。棘孔foramenspinousum其中有脑膜中动脉通过。脑膜中动脉沟grooveformiddlemeningeala.从棘孔行向外侧。15（二）颅中窝middlecranialfossa圆孔f（二）颅中窝middlecranialfossa[临床要点]颅中窝骨折往往累及颞骨岩部，造成中耳和内耳的损伤，故患者常常出现听力障碍和面神经周围性瘫痪。由于中耳受损，脑脊液可经咽鼓管流向咽部或经破裂的鼓膜由外耳道流出，形成脑脊液耳漏。若骨折伤及海绵窦可导致动眼神经、滑车神经、三叉神经或展神经麻痹，并可能引起颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘，甚至导致大量鼻衄。若骨折伤及蝶鞍，可导致蝶窦破裂，血液和脑脊液可经蝶窦腔至鼻咽部，引起脑脊液鼻漏或咽后壁瘀血肿张。16（二）颅中窝middlecranialfossa[临床（三）颅后窝posteriorcranialfossa颅后窝最大、最深，前界为鞍背、蝶骨体后面和枕骨基底部，后界为枕鳞下部，外侧界为颞骨岩部、颞骨乳突部和枕骨侧部，上后界为顶骨乳突角。颅后窝容纳小脑、脑桥和延髓。枕骨大孔foramenmagnum

位于颅后窝中央，枕骨大孔前缘两侧有舌下神经管的开口。斜坡clivus由蝶骨体和枕骨基底部构成，二骨在青春期之前以蝶枕结合相连结，至青春期则融合为骨性结合。岩下窦沟grooveforinferiorpetrosalsinus位于枕骨和颞骨岩部之间，有和岩枕结合，后者在经过浸渍处理的颅骨标本上呈一裂隙状，称为岩枕裂。

17（三）颅后窝posteriorcranialfossa18181919周围性面瘫眼裂闭合不全、口角偏斜、额纹变浅20周围性面瘫眼裂闭合不全、口角偏斜、额纹变浅202121诊治要点：不靠X片诊断，靠临床表现。禁止冲洗堵塞。慎作降低颅内压的处理。头高约20度，偏患侧卧位。禁止增加鼻腔气压的动作使用抗生素治疗22诊治要点：22前颅凹骨折不断擤涕,导致颅内大量积气23前颅凹骨折不断擤涕,23凹陷性骨折成人多为粉碎性，婴幼儿可为乒乓球样骨折手术指征：非功能区骨折陷入深度超过1.0cm；有神经功能损害表现，如癫痫、瘫痪等；大面积陷入引起颅内压增高，中线移位；合并较严重脑损伤，有脑疝可能；开放性骨折；大静脉附近骨折为相对适应症。24凹陷性骨折242525262627274.脑损伤脑震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤：最严重的颅脑损伤下丘脑损伤284.脑损伤脑震荡281）脑震荡

(cerebralconcussion)定义：由外伤引起的一过性脑功能障碍。非器质性损害。诊断标准（三有三无）：原发短暂昏迷史（一般<30min）；可存在逆行性遗忘；有神经系统症状如头痛头昏等无神经系统异常体征，CT、腰穿正常。291）脑震荡

(cerebralconcussion)定义：意识障碍，大多在半小时以上局灶症状与体征：偏瘫、抽搐、失语等高颅压症状：头痛、恶心、呕吐，严重时出现脑疝CT：低密度区内有散在高密度出血灶脑脊液：血性2）脑挫裂伤

cerebralcontusionandlaceration30意识障碍，大多在半小时以上2）脑挫裂伤

cerebralc脑挫裂伤灶31脑挫裂伤灶313）原发脑干损伤(primarybrainsteminjury)：立即持续昏迷、瞳孔多变或同向凝视、生命征变化、中枢性瘫痪、去脑强直等。MRI有助于诊断4）弥漫性轴索损伤(diffsueaxonalinjury)：广泛的脑白质轴索损伤5）下丘脑损伤(hypothalamusinjury)：意识障碍、体温异常、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、肺水肿等323）原发脑干损伤(primarybrainstemin５.颅内血肿(重点)

intracranialhematoma

概述：按时间3天~3周为界分急性、亚急性、慢性。按位置分：硬膜外血肿(epiduralhematoma)、硬膜下血肿(subduralhematoma)、脑内血肿(intracerebralhematoma)。33５.颅内血肿(重点)

intracranialhemato硬膜外血肿

epiduralhematoma出血来源：脑膜动脉或静脉窦，板障，好发于颞区诊断要点:外伤史，加速伤意识障碍（典型临床表现）中间清醒期高颅压症状（头痛、呕吐），严重时可出现脑疝表现（瞳孔、对侧锥体束征）局部脑受压表现：偏瘫、失语等生命体征改变影像学表现,X片,CT为双凸透镜形或梭形高密度影34硬膜外血肿

epiduralhematoma出血来源：脑膜硬膜外梭形高密度影像35硬膜外梭形高密度影像35急性硬膜下血肿

acutesubduralhematoma最常见的颅内血肿出血来源：多见于脑皮层挫伤血管,好发于额颞极,往往合并脑损伤（复合性血肿）诊断要点外伤史，多为减速伤或对冲伤意识障碍进行性加深高颅压、脑疝影像学表现，CT为新月形高密度影36急性硬膜下血肿

acutesubduralhematom3737硬膜外未见血肿38硬膜外未见血肿38back硬膜下见暗红色血肿39back硬膜下见暗红色血肿39慢性硬膜下血肿

chronicsubduralhematoma多见于５０岁以上老年人，可有外伤史。临床表现慢性颅内压增高症状：三主征局灶症状和体征：偏瘫、癫痫等脑萎缩、脑供血不足症状：智力减退、精神失常等CT及MRI表现40慢性硬膜下血肿

chronicsubduralhematＣＴ可表现为高、等、低密度新月形影像41ＣＴ可表现为高、等、低41脑内血肿

intracerebralhematoma出血来源常为脑挫裂伤灶临床表现：与硬膜下血肿类似ＣＴ：脑挫伤灶附近或白质深部的团块状高密度影。42脑内血肿

intracerebralhematoma出血来脑室内出血

traumaticintraventricularhemorrhage特点：多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或室管膜下静脉破裂出血积血易引起脑积水导至急性颅内压增高，血液刺激脑室可引起高热ＣＴ可确诊43脑室内出血

traumaticintraventricul迟发性颅内血肿

delayedtraumaticintracranialhematoma定义：首次ＣＴ未见血肿，而复查ＣＴ发现的颅内血肿常见于伤后24小时以内，６小时内发生率较高建议：颅脑损伤患者24小时内常规复查头颅CT44迟发性颅内血肿

delayedtraumaticintr6.开放性颅脑损伤

openbraininjury伤后脑组织与外界相通的颅脑损伤。多伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬膜破裂。治疗原则：变开放性为闭合性损伤可能引起休克，多发伤者需先纠正休克（多由胸、腹腔内脏伤导致），再作开颅手术。456.开放性颅脑损伤

openbraininjury伤后脑开放性脑损伤，脑组织外溢46开放性脑损伤，脑组织外溢46474748484949院前急救通过查体和询问在场人员对伤情进行分析判断。基本措施A,B,C。A气道通畅，B辅助呼吸，C维持循环。密观病情变化。50院前急救通过查体和询问在场人员对伤情进行分析判断。50颅脑损伤的处理病情的观察意识：意识：清醒、模糊（烦躁、嗜睡）、浅昏迷、昏迷、深昏迷。瞳孔：大小及形状生命体征：呼吸、循环神经系统体征：肌力、肌张力、反射头颅CT51颅脑损伤的处理病情的观察515252脑损伤的分级（1）轻型（Ⅰ级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷＜20分钟；（2）中型（Ⅱ级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷＜6小时，有轻度的生命体征改变；（3）重型（Ⅲ级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷＞6小时，有明显的阳性体征。53脑损伤的分级（1）轻型（Ⅰ级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏急诊室处理要求1.轻型（Ⅰ级）留院动态观察病情。2.中型（Ⅱ级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（Ⅲ级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。54急诊室处理要求1.轻型（Ⅰ级）留院动态观察病情。54昏迷病人护理与治疗1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15°，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留：保留导尿。5.促苏醒。55昏迷病人护理与治疗1.保持呼吸道通畅最为重要。55非手术治疗护理:呼吸道,体位,营养支持:高颅压的治疗:脱水,激素,过度换气等并发症的处理:高热,烦躁,癫痫,消化道出血,尿崩,神经源性肺水肿