多模式镇痛的临床应用

多模式镇痛的临床应用由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。---WHO1979疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤---IASP1986第五生命体征什么是疼痛疼痛的现状IASP：世界仍在疼痛之中疼痛必须被看作是一种疾病….发病率高严重影响生理功能和生活质量欧盟一项调查显示：慢性疼痛者达22％，而其中得到满意治疗者仅17％～60％

生理躯体的残疾疼痛记忆的产生认知和行为的改变

心理颓废、衰弱逃避情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）不充分镇痛会造成…疼痛与镇痛而作为医生的首要职责是行动起来

–与疾病斗争–英雄的行为–神圣的职责麻醉医生:站在镇痛治疗第一线麻醉科镇痛工作范畴

基础性工作—手术无痛、术后镇痛、分娩镇痛、内窥镜镇痛等（无痛医院）

拓展性工作—急性疼痛的诊疗—

慢性疼痛的诊疗（神经病理性、癌性疼痛的诊疗等）

在镇痛中扮演重要角色疼痛与镇痛传统医学模式：以疾病为中心，有痛医疗现代医学模式：以病人为中心，无痛医疗人文关怀的体现治疗观念的变革社会道德的进步经济发展的体现

术后疼痛：急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛

初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)急性疼痛的发生机制神经末梢疼痛

中枢性痛觉过敏术后镇痛的作用靶位术前：有害性刺激和疼痛术中：皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动术后：伤害性传入冲动如炎症反应和某些手术神经损伤后的异位神经元活动均可能促使外周和中枢敏感化

术后疼痛治疗现状现状：目前仍不完善，尤其是镇痛不全国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛高达10.9%美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛(24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高达65%加拿大：术后24h重度疼痛达31%~55%，术后7天重度疼痛达20%~21%，接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者达26%围术期镇痛新理念2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》中明确指出：如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动并推荐术后镇痛原则为：

尽早治疗疼痛

提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81围术期镇痛的新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）

采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…规范化疼痛处理GPM

(GoodPainManagement)持续有效地缓解疼痛最大限度地减轻心理负担控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量急性术后疼痛管理要求作用目标以科室为单位，成立以麻醉医师为主导的急性疼痛管理组，对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理。术后镇痛病人每天至少应观察2-3次定期讨论和评估镇痛方法的效应，提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆发痛，防止转为慢性痛）最小的药物不良反应最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和病人满意度镇痛的给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用超前镇痛

超前镇痛:预先镇痛或预先处理新型局麻药、阿片类药物、非甾体类抗炎药和NMDA受体拮抗药的应用多模式镇痛

(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比通过联合应用能减弱CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞，和主要作用于外周以抑制疼痛信