盆腔炎性疾病课件

盆腔炎性疾病的诊断与治疗1盆腔炎性疾病的诊断与治疗1目录PID及后遗病变盆腔炎性疾病概述盆腔炎性疾病的病原体PID的高危因素PID的临床表现PID的诊断PID的治疗2目录PID及后遗病变2

疾病概念

盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID）——指女性上生殖道的一组感染性疾病（CDC2006）主要包括子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)3疾病概念

盆腔炎性疾病（Pelvicinflamma44盆腔炎性疾病PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎PID多发生在性活跃期、有月经的妇女初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎，若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。5盆腔炎性疾病PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最PID的后遗病变6PID的后遗病变6不孕盆腔炎后不孕发生率为20%-30%

不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关7盆腔炎发作不孕盆腔炎后不孕发生率为20%-30%7盆腔炎发作异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关8盆腔炎发作异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍8盆腔炎慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID急性发作后的4-8周9慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛9慢性盆腔痛盆腔炎反复发作由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作有PID病史者，约25%将再次发作10盆腔炎反复发作由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御盆腔炎性疾病病原体11盆腔炎性疾病病原体11盆腔炎性疾病的病原体PID病原体有两个来源：外源性病原体内源性病原体

往往是两者同时合并存在12盆腔炎性疾病的病原体PID病原体有两个来源：1213外源性病原体

主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体人型支原体生殖支原体溶脲脲原体

13外源性病原体主要为性传播疾病的病原体内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见14内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群1415淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。美国PID病原体分布LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~5915淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53盆腔炎性疾病的病原体在美国40%-50%PID是由淋病奈瑟菌引起10%-40%PID分离出沙眼衣原体对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的筛查及治疗,已使盆腔炎发病率有所下降我国情况？16盆腔炎性疾病的病原体在美国1617郑钟洁天津医药2003年5月第3卷第5期我国天津200例PID病原体分布淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%17我国天津200例PID病原体分布淋病奈瑟菌、沙眼18青岛325例PID病原体分布解脲支原体沙眼衣原体混合感染淋病奈瑟菌孙道媛1672-4488(2003)04-0471-018青岛325例PID病原体分布解脲支原体沙眼衣原体混合感染淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%-17%

患者可发生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎19淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮

衣原体

常见为沙眼衣原体血清型D-KA、B、C与沙眼有关其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管。20衣原体电镜照片

衣原体

常见为沙眼衣原体血清型D-K20衣原体电镜照片衣原体若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤衣原体感染的症状不明显常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连21衣原体若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重支原体从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体与盆腔炎有关的主要为前两种从2%-20%输卵管炎的脓汁中分离出支原体但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论22支原体电镜照片支原体从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖内源性病原体非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显若为厌氧菌感染-----患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成23内源性病原体非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢23PID的高危因素24PID的高危因素24PID的高危因素

性活动：不良的性行为下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延25PID的高危因素25PID的临床表现26PID的临床表现26疼痛发热疼痛发热阴道分泌物增多阴道分泌物增多PID的临床表现可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状由于感染的病原体不同，临床表现也有差异患者体征差异较大

29PID的临床表现可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现29PID的诊断30PID的诊断30PID的诊断

理想的诊断标准既要敏感性高

可发现轻微病例又要特异性强

避免非炎症患者应用抗生素临床诊断:

临床常用腹腔镜诊断31PID的诊断理想的诊断标准既要敏感性高31PID诊断面临的问题(一)临床诊断：不准确

临床诊断通常是不严密的，其准确度因流行病学特点和医疗环境的不同而有别。盆腔炎的诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。但症状、体征以及实验室检查三者均不能独立地作为急性盆腔炎的敏感和特异的诊断条件。32PID诊断面临的问题(一)临床诊断：不准确32PID诊断面临的问题(二)腹腔镜诊断优势对诊断较重的输卵管炎好并可进行病原学诊断腹腔镜诊断缺欠不容易接受轻的输卵管炎不敏感内膜炎无法诊断33PID诊断面临的问题(二)腹腔镜诊断优势33PID诊断面临的问题(三)PID症状及体征(静止性或隐匿性）做出正确诊断比较困难延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症的产生（即使轻微的甚至亚临床的PID)

不孕异位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反复发作及时地诊断及治疗尤为重要34PID诊断面临的问题(三)PID症状及体征(静止性或隐匿性）PID的诊断经验性抗生素治疗：

及时抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生如果为其他疾病引起的疼痛，如异位妊娠、阑尾炎等不会因抗生素的应用而造成影响35PID的诊断经验性抗生素治疗：35PID的诊断如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在患者为年轻女性或STD的高位人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗36PID的诊断如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在3PID的诊断(2006,美国CDC)《盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）》最低诊断标准(minimumcriteria)

在性活跃女性及其他存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：（1）子宫压痛；（2）附件压痛；（3）子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。

37PID的诊断(2006,美国CDC)《盆腔炎症性疾病诊治规范CDC诊断PID的标准变迁最低标准：1993年1998年2002-2014年下腹压痛下腹压痛子宫/附件区压痛附件区压痛并且附件区压痛并且

或

宫颈举痛宫颈举痛宫颈举痛38CDC诊断PID的标准变迁最低标准：38PID的诊断若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加39PID的诊断若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感PID的诊断附加标准(Additionalcriteria)体温超过38.3℃（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002开始）红细胞沉降率升高C—反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性40PID的诊断附加标准(AdditionalcriteriPID的诊断大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因如有条件应积极寻找致病微生物（国内规范）41PID的诊断大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌

PID的诊断(2006,美国CDC)

特异标准（specificcriteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块以及腹腔镜检查发现PID征象42PID的诊断(2006,美国CDC)特异标准（speciPID的诊断腹腔镜诊断PID标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性43PID的诊断腹腔镜诊断PID标准43PID的治疗44PID的治疗44PID的治疗主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈45PID的治疗主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗经验用药

根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素46经验用药46广谱抗生素

由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分47广谱抗生素早用广谱抗生素47广谱抗生素早用盆腔炎的致病菌以混合感染为常见，早期诊断出致病菌有难度，延误治疗会造成后遗病症的出现，在使用抗生素的原则之一就是选择能够尽可能覆盖常见致病菌的抗生素，尤其可以涵盖厌氧菌和支原体衣原体，随着武器的发展，这种选择已经可以实现。

48盆腔炎的致病菌以混合感染为常见，早期诊断出致病菌有难度，延误立即治疗

及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）一经诊断，立即治疗49立即治疗49抗生素的选择选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定50抗生素的选择选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性抗生素选择的原则51广谱及时个体化经验抗生素选择的原则51广谱及时个体化经验选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况根据病史、临床特点推测可能的病原体掌握抗生素的抗菌谱及副作用。52选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型（衣原体支原体）厌氧菌抗酶作用一代头孢强弱－－弱二代头孢减弱增强－－弱三代头孢弱强－－/弱强53头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型厌氧菌抗酶作用一代头孢强弱－喹诺酮类抗菌谱革兰阳性菌,革兰阴性菌,非典型致病菌（支原体衣原体等）有或无抗厌氧菌作用

(不包括莫西沙星)54喹诺酮类抗菌谱54抗菌药物对非典型病原体的活性肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体解脲支原体头孢类无无无无左氧氟沙星0.5-10.5-10.51加替沙星0.250.120.250.5莫西沙星0.060.120.06155抗菌药物对非典型病原体的活性肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体解喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性

消化球菌属消化链球菌属梭杆菌属脆弱类杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属环丙沙星2-42-42-88-3212->16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122莫西沙星0.25-10.5-11-41-20.50.5-256EurJClinMicrobiolInfectDis(2003)22:203–221ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.1012–1016喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性

消化球菌属消化链球菌属梭国际腹腔感染多中心研究（Dragonstudy）164份标本分离厌氧菌的耐药结果细菌株数莫西沙星MIC8g/ml

头孢曲松MIC16g/ml甲硝唑MIC64g/ml肠杆菌2134-非发酵糖菌1306-革兰阳性球菌2912-厌氧菌403141457国际腹腔感染多中心研究（Dragonstudy）164份标其他常用抗生素的抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱为革兰阴性杆菌大环内酯类：革兰阳性球菌支原体、衣原体四环素类衣原体、支原体及立克次体58其他常用抗生素的抗菌谱氨基糖苷类58其他常用抗生素的抗菌谱硝咪唑类主要用于厌氧菌感染其他抗生素有克林霉素林可霉素等59其他常用抗生素的抗菌谱硝咪唑类59静脉给药A方案第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素

如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用

多西环素100mg,口服，1次/12h

×14或米诺环素100mg,口服,1次/12h×14；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d60静脉给药A方案60静脉给药

对输卵管卵巢脓肿的患者,通常多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。61静脉给药

对输卵管卵巢脓肿的患者,通常61静脉给药B方案克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案

此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿62静脉给药B方案克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案62静脉给药克林霉素900mg,静滴,1次/8h,

加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h此方案对以内原性性感染疗效较好（个人观点）63静脉给药克林霉素900mg,静滴,1次/8h,63静脉给药注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服克林霉素450mg，4次/日,×14或多西环素100mg,口服，1次/12h×14对输卵管卵巢脓肿的患者:用多西环素（或米诺环素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越64静脉给药注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服6静脉给药替代方案(1)喹诺酮类药物与甲硝唑

氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日加用

甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d

不用加用甲硝唑

65静脉给药替代方案(1)喹诺酮类药物与甲硝唑65静脉给药替代方案(2)青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。66静脉给药替代方案(2)青霉素类药物66非静脉药物治疗

症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。67非静脉药物治疗症状轻，能耐受口服抗生素，并有随非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，

加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d

不用加用甲硝唑68非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或6非静脉药物治疗B方案头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物均需加用

多西环素100mg,口服，1次/12h；或米